En kvinne i trettiårene bruker levenorgestrel/etinyløstradiol (Loette) som prevensjon. Hun har nylig startet med lamotrigin (Lamictal) for behandling av bipolar lidelse med god effekt.

Imidlertid har hun opplevd menstruasjonsforstyrrelser etter oppstart med lamotrigin, med forskyvning av intervallet mellom menstruasjonene, og er derfor usikker på om effekten av p-pillene er god nok.

Lege spør om rene gestagenpreparater som minipille, p-sprøyte eller spiral vil være et bedre alternativ i dette tilfellet. Vil man trenge dosereduksjon av lamotrigin og eventuelt monitorering av plasmakonsentrasjonen ved seponering av p-pillen kvinnen har brukt hittil?

Lamotrigin og påvirkning av antikonsepsjon

Det har vært diskutert om lamotrigin kan påvirke effekten av p-piller (1, 2). Dette er basert på en studie med 16 friske kvinner hvor det ble sett en svak reduksjon i plasmakonsentrasjonen av levonorgestrel samt AUC, mens konsentrasjonen av etinyløstradiol var uforandret. Det ble også observert en økning i FSH og LH, men det var ingen økning i progesteronnivået, noe som tyder på at eggløsning ikke forekom. En britisk veileder fra 2011 sier at på tross av disse funnene er det ikke antatt at antikonsepsjonseffekten av kombinerte hormonpreparater påvirkes av lamotrigin (1). Om lamotrigin påvirker effekten til rene gestagenpreparater er i liten grad undersøkt. Det anbefales i en kilde at dersom man er usikker på hvorvidt nivået av hormonelle prevensjonsmidler reduseres av lamotrigin bør man følge anbefalingene for enzyminduserte legemidler. Dette innebærer førstevalg av medroksyprogesteron eller noretisteron til injeksjon eller levonorgestrel spiral, som man tror i mindre grad påvirkes av enzyminduserende legemidler enn p-piller og implantater (3).

Østrogen og gestageners effekt på lamotrigin

Østrogen reduserer serumkonsentrasjonen av lamotrigin og økning i epileptiske anfall har vært rapportert (4). Lamotriginkonsentrasjonen kan øke i det p-pillefrie intervallet, og potensielt gi bivirkninger (1). Verdens helseorganisasjon (WHO) med flere anser at østrogenholdig prevensjon vanligvis ikke bør benyttes samtidig med lamotrigin (4, 5). Dette er mest sannsynlig basert på lamotrigins hovedindikasjon, epilepsi.

Det er i liten grad undersøkt om gestagener påvirker plasmakonsentrasjon av lamotrigin, men britiske retningslinjer for bruk av antikonsepsjon, konkluderer med at rene gestagenpreparater kan forskrives uten restriksjoner til pasienter som bruker lamotrigin (4). I en liten studie med 10 deltagere som fikk desogestrel (Cerazette) i tillegg til lamotrigin ble det funnet at lamotriginnivået økte med 20-100 % hos syv av deltagerne. Studien er imidlertid kun publisert som abstract på den amerikanske epilepsiforeningens møte i 2004 (3). En kilde anbefaler økt monitorering av lamotrigin serumnivåer ved oppstart og seponering av desogestrel (3).

Seponering av p-piller

Bivirkninger av lamotrigin har vært rapportert etter seponering av p-piller, noe som antyder at økningen i serumkonsentrasjon kan være klinisk relevant (1). Ved seponering vil det i de fleste tilfeller være nødvendig å redusere vedlikeholdsdosen av lamotrigin med opptil 50 %. I preparatomtalen blir det anbefalt gradvis å redusere daglig dose med 50-100 mg hver uke (med hastighet som ikke overstiger 25 % av total daglig dose per uke) over en periode på tre uker, med mindre klinisk respons indikerer annerledes. Måling av lamotriginkonsentrasjoner i serum før og etter seponering av hormonell prevensjon kan vurderes som bekreftelse på at utgangskonsentrasjonen av lamotrigin opprettholdes. Hos kvinner som ønsker å avslutte bruk av hormonell prevensjon som inkluderer en uke av ikke-aktiv behandling (‘pillefri’ uke) bør monitorering av lamotriginnivå i serum gjøres i løpet av uke 3 av den aktive behandlingen, dvs. på dag 15-21 av pillesyklus. Prøver for utredning av lamotriginnivå etter endelig seponering av p-pille bør ikke tas i løpet av den første uken etter seponering (6).

Konklusjon

Det er ikke grunn til å forvente redusert effekt av kombinasjons p-piller ved bruk av lamotrigin, men få studier har undersøkt dette. Hvis pasienten ønsker annen og potensielt sikrere prevensjon kan p-sprøyte eller hormonspiral være gode alternativer. Dosereduksjon av lamotrigin bør i så fall vurderes og plasmakonsentrasjonen monitoreres.