Spørsmål

Dame med leddgikt har tidligere hatt posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) ved bruk av MabThera (rituximab). Rituximab ble da seponert og hun ble bra igjen. Hun trenger nå behandling. Lege spør om RoActemra (tocilizumab) og Orencia (abatacept) er forbundet med PRES, og om det er risiko for blodtrykksstigning med noen av disse.

Svar

Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) er også kalt reversibelt posterior leukoencepalopatisyndrom (RPLS) eller hyperperfusjonssyndrom. PRES karakteriseres ved kliniske symptomer som hodepine, forvirring, visuelle forstyrrelser og kramper som er assosiert med ødem i cerebral hvit substans. PRES kan være legemiddelindusert, men kan også oppstå ved hypertensiv encefalopati eller eklampsi. I tillegg til imunsuppresiv behandling er hypertensjon og nyresykdom risikofaktorer for PRES (1). Patogenesen for PRES er ikke klar, men man tror at en svikt i cerebrovaskulær autoregulering er involvert med brudd i blodhjernebarrieren med påfølgende vasogent ødem. Kjennetegn på PRES er en nær universell restitusjon av kliniske symptomer og MR funn, vanligvis innen dager til uker etter seponering (2).

Immunsuppresiv behandling, spesielt cyklosporin og takrolimus, er assosiert med PRES. Det finnes også kasusbeskrivelser der det assosieres med TNF-alfa-antagaonister, rituximab og bevacizumab (1, 3, 4). Ved gjennomgang av preparatomtaler (5, 6) og ved søk i Pubmed og Embase har vi ikke funnet at det er rapportert tilfeller der tocilizumab og abatacept har vært assosiert med PRES. Dette er imidlertid relativt nye legemidler og det kan ikke utelukkes at det tilkommer nye bivirkninger ved mer omfattende bruk av disse midlene.

Vi har også søkt i WHO’s internasjonale bivirkningsdatabase (7). Der er det et titalls meldinger på PRES assosiert med rituximab. På tocilizumab og abatacept er det kun én rapport på hver. Meldingen på abatacept var mangelfull og ikke årsaksklassifisert. Meldingen på tocilizumab gjaldt en pasient som i tillegg stod på rituximab.

Forhøyet blodtrykk er beskrevet som vanlige bivirkninger, og er et typisk symptom ved infusjonsrelaterte reaksjoner assosiert med tocilizumab og abatacept. Vi vil anta at blodtrykket vanligvis normaliseres kort tid etter infusjon. Dersom det velges å starte med ett av disse midlene til den aktuelle pasienten er det viktig at blodtrykket følges nøye.

Konklusjon
Vi har ikke funnet kasusbeskrivelser som assosierer tocilizumab eller abatacept med PRES. Vi kan allikevel ikke utelukke en mulig risiko for slik nevrologisk bivirkning, da disse midlene er relativt nye på markedet, og det er sett på andre immunsupprimerende midler. Dersom det velges å starte med ett av disse midlene er det viktig at blodtrykket følges nøye.