Spørsmål

Gjennom ammepoliklinikken er vi av og til i kontakt med kvinner som ønsker å slutte og amme. Hvis vi ikke klarer å hjelpe dem med konservativ behandling, har de fått Parlodel® (bromokriptin). Vi er kjent med at det er en del bivirkninger med preparatet, og at det er avregistrert i USA. Det verserer også historier om svært alvorlige bivirkninger. Kan dette dokumenteres?

Dostinex® (kabergolin) har vi brukt i de tilfellene kvinner ikke starter med ammingen fordi ’Felleskatalogen’ sier det skal gis innen 24 timer og hemming av etablert laktasjon ikke er godkjent indikasjon. En kilde angir imidlertid at det kan brukes av de kvinnene som slutter å amme etter en periode med melkeproduksjon. Også dette preparatet har en del bivirkninger, men kanskje ikke like alvorlige?

Vi ønsker dokumentasjon på bivirkninger og hjelp til å vurdere hvilket preparat vi evt. skal velge ved laktasjonshemming etter at melkeproduksjonen er i gang.

Svar

Bromokriptin

Bromokriptins indikasjon som laktasjonshemmende middel ble trukket tilbake i en rekke land rundt 1994-95. Bakgrunnen var en høring i USA som fant sted etter en aksjon startet av forbrukerorganisasjonen Public Citizen og andre grupper samt søksmål fra pasienter. Til grunn lå flere rapporter om alvorlige bivirkninger, inkludert hypertensjon, kramper og hjerneslag. FDA, den amerikanske legemiddelkontrollen, vurderte det da slik at rapportene om alvorlige bivirkninger og død var såpass mange at den marginale effekten bromokriptin har på hemming av postpartum melkeproduksjon ikke oppveier risikoen (1).

I FDAs innspill til nevnte høring i USA i september 1994 står bl.a. følgende om begrensninger i effekten av bromokriptin:

· Fordelen ved å bruke et farmakologisk aktivt stoff i opptil 3 uker for å hemme en tilstand som ubehandlet vanligvis ikke varer mer enn noen få dager er tvilsom. Når ikke brystene stimuleres, opphører melkeproduksjonen raskt. Oppfyllingen av melk inntrer vanligvis 48-72 timer etter fødsel. Hvis en mor ikke skal amme, tar det normalt 1-2 dager før fyllingen opphører, og utskillelsen stopper vanligvis etter ca. 4 dager, unntaksvis 7 dager. Maksimalt ubehag er mellom 2 og 7 dager etter fødsel, men de fleste føler bare ubehag i 1 døgn. Konservativ behandling er isposer og oppbinding av brystene, ev. analgetika i tillegg.
· Bromokriptin har effekt bare hvis oppstart skjer før melkeproduksjonen er kommet i gang. Fordi man ikke på forhånd vet hvilke kvinner som vil ha plager som tilsier farmakologisk behandling, utsettes mange kvinner unødig for potensiell risiko.
· Et stort antall kvinner får tilbake laktasjon etter seponering. I mange tilfeller gir bruk av bromokriptin derfor bare en utsettelse av laktasjonen.

I de studiene som lå til grunn for registreringen i USA på 80-tallet opplevde 23 % minst en bivirkning, vanlige var hodepine, kvalme og svimmelhet med ca. 8 % hver, brekninger og utslett med ca. 3 % hver. 4 av 10 som gikk ut av studiene gjorde det pga. bivirkninger. I studiene var den viktigste bivirkningen hypotensjon, rapportert hos ca. 28 %. På registreringspunktet var ingen av de alvorlige bivirkningene som senere er rapportert kjent.

FDA konkluderer i sin høringsuttalelse med at de nå har ny informasjon som sannsynliggjør at terapeutisk bruk av bromokriptin for hemming av fysiologisk laktasjon kan gi alvorlige bivirkninger, død og paralyse, hos et lite, men signifikant antall pasienter. Disse bivirkningene omfatter hypertensjon som noen ganger er ledsaget av hodepine, kramper, også status epilepticus, og hjerneslag. Noen har fått varige skader i form av paralyse og det har også vært dødsfall. Pasienter i høyrisikogruppe, f.eks. med økt risiko for kramper og slag, kan ikke alltid identifiseres på forhånd.

Virkningsmekanismen er ikke fullstendig kjent, men kan muligens i noen grad forklares ved at bromokriptin er et semisyntetisk ergotalkaloid og at det kan finnes en subpopulasjon der bromokriptin gir vasospastiske effekter i likhet med de man ser for ergotalkaloider. Videre er hypertensjon i forbindelse med graviditet kjent for å være følsom for katekolaminer. Det kan derfor også spekuleres over om bromokriptin, som i likhet med ergotalkaloider kan gi alfa-adrenerg aktivering, kan utløse graviditetsindusert hypertensjon og lignende hendelser.

Incidensen av alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner er ikke kjent, et usikkert estimat er 1 per 4 200 kvinner (2). Herings og Stricker gjorde en studie blant 2 130 kvinner i Nederland og fant ingen, men kohorten er så liten at man vel egentlig bare kan konkludere med at incidensen er lavere enn 1 per 2 000 (3).

Kabergolin

Kabergolin er en langtidsvirkende dopaminagonist og som laktasjonshemmende middel kan det gis ukentlig (4). European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition har i denne randomiserte, dobbelt-blindete multisenterstudien sammenlignet kabergolin med bromokriptin og konkluderer med at fordi kabergolin ga vesentlig lavere ”rebound”-effekt, dvs. færre får tilbake laktasjon etter seponering, 5 % versus 24 %, og færre bivirkninger og dessuten var enklere å administrere, burde det være førstevalg ved laktasjonshemming. Samme konklusjon trekkes i en oversiktsartikkel (5). En annen oversiktsartikkel med spesielt fokus på risikoprofil konkluderer med at kabergolin synes å ha samme effekt som bromokriptin på laktasjon, ikke samme grad av ”rebound”-effekt og færre bivirkninger (6). De alvorlige bivirkningene knyttet til bromokriptin er foreløpig ikke rapportert på kabergolin, men forøvrig synes de vanlige bivirkningene som hypotensjon, hodepine, svimmelhet og kvalme og oppkast å være relativt hyppige også for kabergolin med 16 % mot 27 % for bromokriptin (7, 8).

Kabergolin har i Norge ikke hemming av etablert laktasjon som indikasjon. Ifølge Dollery er det imidlertid en etablert indikasjon med dosering 0.25 mg x 2 i 2 dager, i alt 1 mg (8).

Konklusjon

Medikamentell behandling for å hemme eller stoppe laktasjon bør bare skje der man ikke kommer til målet med andre midler som isposer, oppbinding av bryster og tiltak for å unngå stimulering av brystvorter (1, 9). Bromokriptin er mistenkt for å gi alvorlige bivirkninger som hypertensjon, hjerneslag og kramper og som kan resultere i paralyse eller død hos et lite antall kvinner. Hvis medikamentell behandling er indisert, bør kabergolin være førstevalg. Også kabergolin kan benyttes til hemming av etablert laktasjon.