Spørsmål
Finnes det retningslinjer og/eller dokumentasjon for bruk av p-piller til jenter som har amenoré og osteopeni på grunn av spiseforstyrrelse?

Svar

Retningslinjer for bruk av p-piller ved spiseforstyrrelser
I følge ‘Veileder i spiseforstyrrelser’ fra Den norske legeforening har tilførsel av østrogener liten eller ingen effekt på beinskjørhet forårsaket av underernæring. Anbefalingen her er at redusert beintetthet (BMD) og osteoporose ved spiseforstyrrelser skal behandles med tilstrekkelig næring (1). Norsk legemiddelhåndbok anbefaler at det ved amenoré over ett år med lavt nivå av østradiol bør vurderes behandling med østrogen-gestagen for å motvirke beintap hos kvinner under 45 år. Ved prevensjonsbehov gis kombinasjons p-piller (2). I det kliniske oppslagsverket UpToDate er behandlingsanbefalingen ved osteopeni hos pasienter med spiseforstyrrelser vektøkning, kalsiumtilskudd (1200-1500 mg/dag), multivitamin med innhold av 400 IE D-vitamin, og individuell vurdering for østrogen-gestagen-tilskudd. Det angis at menstruasjonen normalt kommer tilbake innen seks måneder etter oppnåelse av 90 prosent av idealvekten (3). I en amerikansk retningslinje påpekes det at selv om østrogen-gestagen-tilskudd, kalsium og D-vitamin ofte forskrives er det ikke dokumentert at dette kan forhindre eller reversere skader på beinbygningen. Behandling gjennom ernæring er den eneste intervensjonen som er vist å redusere beintap (4). I en britisk retningslinje er konklusjonen at østrogen (i form av hormonsubstitusjonsbehandling (HRT) eller p-piller) ikke er vist å ha en positiv effekt på BMD. Tvert i mot frarådes bruk av østrogen til barn og ungdom som behandling av osteopeni ved anoreksi, fordi dette kan føre til for tidlig lukking av epifyseskivene i bein og veksthemming (5).

Øvrig dokumentasjon
Det er gjort fire mindre, randomiserte kontrollerte studier (n = 48-123) hvorav ingen viste effekt av p-piller på BMD hos premenopausale anorektiske kvinner. En kohortstudie med 50 kvinner og en kasusserie med 38 kvinner viste heller ikke effekt. Det finnes to tverrsnittsstudier med henholdsvis 117 og 366 kvinner som viste en positiv effekt, mens én kohortestudie med fire kvinner viste at p-piller har en negativ effekt på BMD (6-8).

Tre systematiske oversikter, som baserer seg på det nevnte materialet, konkluderer alle med at det er manglende dokumentasjon for en positiv effekt av p-piller på BMD hos anorektiske kvinner (6-8), og i en av artiklene understrekes det at dette for tiden ikke kan omtales som evidensbasert medisin (8). Forfatterne av en oversiktsartikkel konkluderer med at p-piller bør reserveres til de pasientene som har oppnådd tilfredsstillende kroppsvekt, men som fortsatt har amenoré (9). I følge forfatterne av en annen oversiktsartikkel er studiene på p-piller motstridende, der noen studier har vist kortsiktige endringer i ‘bone markers’, mens andre studier har vist minimal gunstig effekt. Også her anbefales p-piller kun til pasienter der man ikke oppnår målet med andre intervensjoner, som ernæring og kognitiv adferdsterapi. BMD bør i så tilfelle monitoreres siden beintap kan fortsette ved p-pillebruk om ernæringen ikke er forbedret (10).

En klinisk studie undersøkte androgennivået (testosteron og dehydroepiandrosteron) hos kvinner med anoreksi. Androgennivået var lavt hos kvinnene med anoreksi, og enda lavere hos de som brukte p-piller. Hypoandrogenemi kan være assosiert med lav BMD hos kvinner. Artikkelforfatterne setter derfor spørsmålstegn ved om p-piller, ved å redusere androgennivået, kan ha en skadelig effekt på beinbygningen hos kvinner med anoreksi. Dette krever videre undersøkelse (11).

Østrogens rolle ved osteopeni
Det er godt dokumentert at østrogen reduserer beinresorpsjon hos postmenopausale kvinner. Osteopeni og osteoporose forårsaket av anoreksi hos premenopausale kvinner er derimot multifaktoriell; i tillegg til beinresorpsjon sees det også redusert beindanning. Ut fra et teoretisk, mekanistisk perspektiv vil derfor østrogener ikke ha samme effekt ved osteopeni og osteoporose ved spiseforstyrrelser som hos postmenopausale kvinner (3,8).

Amenoré og anoreksi
Pasienter med anoreksi er ofte mer bekymret for amenoré enn for lav kroppsvekt. Å ha regelmessig menstruasjon oppfattes som ‘å være frisk’. Gjenopprettelse av menstruasjon ved hormonterapi kan derfor skape en illusjon av å være frisk og forsterke fornektelsen hos kvinner som fortsatt er undervektige (8,9).

Konklusjon
Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for bruk av p-piller til jenter med sekundær amenoré og osteopeni på grunn av spiseforstyrrelser. Én internasjonal retningslinje fraråder bruk av p-piller hos barn og unge med osteopeni forårsaket av anoreksi. Osteoporose og osteopeni ved spiseforstyrrelser hos jenter bør derfor behandles med tilstrekkelig næring.

Kilde: RELIS database 2011; spm.nr. 2403, RELIS Nord-Norge (www.relis.no/database)