Europeiske legemiddelmyndigheters arbeidsgruppe for legemiddelovervåkning, Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) gjennomgikk i desember 2009 resultatene av en meta-analyse av studier som rapporterte om medfødte misdannelser hos spedbarn som ble eksponert for fluoksetin i første trimester av svangerskapet. Dataene antyder at risikoen for å få et spedbarn med en kardiovaskulær misdannelse etter maternal eksponering for fluoksetin er i området 2/100 sammenliknet med en forventet forekomst av slike misdannelser på anslagsvis 1/100 i den øvrige befolkningen. I lys av denne vurderingen bestemte europeiske legemiddelmyndigheter å anbefale oppdatering av produktinformasjonen for fluoksetinpreparater med henblikk på risikoen for kardiovaskulære misdannelser (1, 2). En eventuell risikoøkning er likevel liten, og selv om det per i dag ikke er påvist kan det ikke utelukkes at denne risikoøkningen er en klasseeffekt for selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Odds ratio (OR) for de enkelte SSRI varierer i studier og gjør det vanskelig å vurdere om ett SSRI er sikrere enn andre når det gjelder risiko for misdannelser (3, 4). Det vises forøvrig til RELIS artikkel om SSRI og graviditet (5). Noen, men ikke alle norske godkjente preparatomtaler (SPC) for fluoksetin er foreløpig oppdatert i henhold til anbefalingen fra Statens legemiddelverk (6).

En artikkel publisert i 2008 som blant annet inkluderte 314 barn hvor mor hadde blitt behandlet med fluoksetin i første trimester fant en mulig sammenheng mellom behandlingen av mor og kardiovaskulære misdannelser (7). Denne artikkelen var utgangspunktet for PhVWPs gjennomgang av meta-analysen. I det svenske medisinske fødselsregisteret er det registrert 1753 barn av mødre eksponert for fluoksetin tidlig i graviditeten. Av disse hadde 2,4% (42, mot 36 forventet) en eller annen misdannelsesdiagnose, og 13 (12-13 forventet) av disse hadde en kardiovaskulær misdannelse (8). Noe nyere data fra dette registeret er publisert i en artikkel hvor 21 barn født av mødre behandlet med fluoksetin under graviditeten hadde en eller annen kardiovaskulær misdannelse. Dette tilsvarte en OR på 1,31 med 95% konfidensintervall 0,85-2,02, altså en ikke signifikant økning (9). PhVWP understreker i sin gjennomgang at man sammen med den relativt beskjedne risikoøkningen ved behandling med fluoksetin i første trimester må vurdere risikoen ved ubehandlet depresjon (2).

Oppsummering
Det bør i hvert enkelt tilfelle gjøres en grundig nytte-/risikovurdering med hensyn til eventuell bruk av SSRI under graviditet. Risiko ved ikke å behandle alvorlig maternal sykdom vil trolig overstige risikoen for fosterskader som følge av legemiddelbruken. Ved mild til moderat depresjon bør ikke-farmakologisk behandling vurderes. Ved bruk av SSRI hos gravide bør man tilstrebe bruk av lavest mulig effektive dose og polyfarmasi bør om mulig unngås. I den grad bruk av SSRI medfører en reell økning i risiko er den absolutte risikoen for misdannelser fortsatt lav. Det er vanskelig å fremheve enkelte SSRI som sikrere enn andre når det gjelder risiko for misdannelser, selv om noen kilder spesifikt fraråder bruk av paroksetin og fluoksetin i 1. trimester (3).