Spørsmål
Lege spør om RELIS kan kommentere oppslaget i Aftenposten Innsikt nr. 01/2011, side 10, om ‘Pillen mot nesten alt’. Her refereres en studie publisert i The Lancet som omtaler acetylsalisylsyre (ASA) som forebyggende ikke bare for hjerte- og karsykdom, men også for kreft, diabetes, demens med mer. Det anbefales et lavt daglig tilskudd av ASA, tilsynelatende til alle. Hvordan bør leger forholde seg til dette? 

Svar
I følge artikkelen i Aftenposten Innsikt har forskere nå funnet ut at ASA kan redusere risikoen for kreft med opptil 50 %. Videre vises det til at ASA har positiv effekt ved diabetes og demens mm. (1). Den refererte Lancet-artikkelen (2) omhandler imidlertid kun bruk av ASA ved hjerte- og karsykdommer og risiko for død pga. kreft, og det er ingen referanser til påstandene om positiv effekt på diabetes og demens.

I den aktuelle Lancet-artikkelen, som er publisert i januar i år, er det gjort en reanalyse av data fra 8 randomiserte kontrollerte studier der pasienter med eller med risiko for kardiovaskulær sykdom hadde fått ASA i minimum 4 år (2). I dette materialet har de sett på forekomst av kreft hos de som fikk ASA versus kontrollgruppene. De fant at ASA reduserte risikoen for kreft (alle typer) med en Odds Ratio (OR) på 0,79 (95% KI: 0,68-0,92). Fordelen ved bruk av ASA kom først etter minimum 5 års bruk, og fordelen var størst for kreft i spiserøret med en OR på 0,46 ( 95 % KI: 0,27-0,77). Det er altså snakk om en relativ risikoreduksjon på 54 % for dødsfall pga. kreft i spiserøret hos de som hadde brukt ASA i mer enn 5 år sammenlignet med kontrollgruppene. Den absolutte risikoreduksjonen etter 5 år er ikke oppgitt, men etter 20 år var den absolutte risikoen for å dø pga. av gastrointestinal kreft redusert med 2,18 % (95 % KI: 1,14-1,32). Dette gir number needed to treat (NNT) på 46, dvs. at 46 må behandles for å unngå 1 dødsfall pga. gastrointestinal kreft etter 20 år.  Når det gjelder totalt antall kreftdødsfall er tallene som følger: 327 dødsfall hos 14 035 på ASA, sammenlignet med 347 hos 11 535 i kontrollgruppene. Dette gir en forekomst av dødsfall pga. kreft på 2,3 % i ASA-gruppen og 3,0 % i kontrollgruppene, altså en absolutt risikoreduksjon på 0,7 % (NNT=143).

Det er viktig å være klar over at kreftdødsfall ikke var primært endepunkt i studiene som inngikk i denne analysen. Det var få kvinner med i studiene. Pasientene fikk ASA som tromboseprofylakse, det var gitt som sekundærprofylakse eller som primærprofylakse til grupper med økt kardiovaskulær risiko (f.eks. v. diabetes eller angina). Selv om det ses en tilleggsgevinst i form av redusert kreftdødelighet i disse pasientpopulasjonene, kan dette ikke uten videre generaliseres til andre pasientgrupper eller friske personer. Det kan være forhold ved disse pasientene som gir en redusert kreftrisiko ved ASA-behandling, og det er ikke sikkert at ellers friske personer vil ha den samme gevinsten av ASA.

Risiko for blødning er knapt omtalt i den aktuelle artikkelen, og det ville vært av interesse om OR for blødninger i de samme studiene var presentert. For det er nettopp å veie fordelene opp  mot risikoen som er av betydning for å avgjøre hvilke pasienter som har nytte av behandlingen. I en annen metaanalyse er det vist at andelen pasienter på lavdose ASA (50-162,5 mg, n=49 927) som fikk gastrointestinal blødning var 2,3 % sammenlignet med 1,45 % av de som fikk placebo (3). Dette ga en OR for blødning på lavdose ASA på 1,59 (95 % KI: 1,40-1,81).

Tatt i betraktning risikoen for blødning, og det at den reduserte kreftrisikoen kun er sett hos pasienter som har fått ASA som tromboseprofylakse, er det ikke vist at ASA bør anbefales til nye pasientgrupper eller til friske personer. Etter vårt syn bør vi fortsatt forholde oss til gjeldende retningslinjer der behandling med ASA er aktuelt som kardiovaskulær sekundærprofylakse, og som primærprofylakse til pasienter med høy til svært høy risiko og til kvinner bare hvis de er over 65 år (4, 5).

Konklusjon
Den refererte Lancet-artikkelen omtaler kun redusert risiko for å dø av kreft hos pasienter som fikk ASA forebyggende for kardiovaskulær sykdom. Gunstig effekt av ASA mot annet enn kreft var mangelfullt dokumentert i det aktuelle nyhetsoppslaget. Effekt på kreft var ikke primært endepunkt i studiene som inngikk i analysen. Og selv om redusert risiko for å dø av kreft ble sett hos pasienter som fikk ASA som primær eller sekundær tromboseprofylakse er det ikke sikkert at andre pasientgrupper eller friske personer vil ha samme gevinst av ASA. Tatt i betraktning risikoen for blødning, mener vi det per dags dato ikke er grunnlag for å anbefale at ASA brukes utover det som er gjeldende anbefalinger i dag.