I august i år omtalte flere medier en hendelse der en kvinne døde etter at hjemmesykepleien hadde gitt henne den ukentlige dosen cellegift hver dag over flere dager.

Omtrent samtidig behandlet RELIS Sør-Øst en bivirkningsmelding der en annen pasient fikk symptomer på overdosering av metotreksat (gastrointestinale reaksjoner, økte leverenzymer og leukopeni) etter å ha fått dobbel ukedose med metotreksat hver dag i tre uker i forbindelse med en sykehusinnleggelse. I dette tilfellet overlevde heldigvis pasienten.

Lave doser metotreksat blir brukt ved alvorlig psoriasis og leddgikt. Ved disse indikasjonene skal legemidlet gis som tabletter én gang i uken. I tillegg brukes metotreksat i kreftbehandling, men da er doseringen annerledes.

I bivirkningsmeldingen til RELIS var pasienten innlagt på en sykehusavdeling der man antagelig hadde liten kunnskap om peroral metotreksatbehandling. Det var også usikkerhet om hvor legemiddelopplysningene i forbindelse med innleggelsen stammet fra, om det var gitt korrekte opplysninger eller om det var foretatt feil i kurveføringen.

Det er særlig stor risiko for medisineringsfeil ved skifte av omsorgsnivå. Bruk av pasientens legemiddelliste kan gi helsepersonell verdifull informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker, indikasjon og riktig dosering. Legemiddellister kan bidra til å forhindre medisineringsfeil.

Generelt gjelder også at helsepersonell må sette seg inn i riktig bruk av legemidler de har liten erfaring med.

Både i Norge og internasjonalt er det rapportert flere tilfeller der utilsiktet daglig dosering med metotreksat i stedet for ukentlig dosering har medført toksisitet, også fatale hendelser. Det er kjent dødsfall ved doser ned til 2 mg gitt daglig i 6 dager. Høy alder, underernæring, pågående infeksjon og redusert lever- eller nyrefunksjon øker risikoen ytterligere.

Det advares mot slik medisineringsfeil i preparatomtalene (1,2). Statens legemiddelverk har publisert advarsel mot dette på sine nettsider (3) og problematikken har vært omtalt i tidsskriftet Sykepleien (4). Giftinformasjonen har laget behandlingsanbefaling for feildoseringer ved lavdosebehandling med metotreksat (5).

Stadig nye hendelser gjør at vi finner grunn til å minne om dette igjen!

Mistenkte bivirkninger av legemidler, også hendelser oppstått etter feilmedisinering, meldes til RELIS: http://www.relis.no/Bivirkninger