Kandesartan brukes i økende grad av kvinner i fertil alder, og er blant annet et av førstevalgene som forebyggende legemiddel mot migreneanfall. Vi ønsker å minne om at kandesartan er føtotoksisk ved bruk utover 1. trimester. Slik bruk kan potensielt medføre svært alvorlig patologi hos en høy andel av fostrene. Det er derfor svært viktig at bruk av kandesartan, og øvrige AII-blokkere, unngås i svangerskapet.

Økende bruk av kandesartan hos kvinner i fertil alder

Kandesartan er en angiotensin-II-reseptor-antagonist (AII-blokker), og fungerer som antagonist på en undergruppe AII-reseptorer (AT1). Angiotensin II er et vasoaktivt hormon som er en del av renin–aldosteron–angiotensin-systemet (RAAS). Ved å blokkere AT1-reseptoren hemmer kandesartan en rekke effekter av angiotensin II i ulike vev.

Kandesartan brukes hos fertile kvinner som blodtrykkssenkende middel, og også utenfor indikasjon som forebyggende legemiddel hos migrenepasienter (1-3). Kandesartan blir i den siste KUPP-kampanjen, «Riktigere bruk av legemidler mot migrene», trukket frem som et av førstevalgene ved behov for forebyggende behandling mot migrene (4).

I løpet av årene 2004 til 2020 økte antallet kvinner mellom 20 og 40 år som brukte kandesartan fra ca. 1500 til 4650 (tall fra Reseptregisteret) (5).

Fosterskadelige effekter av kandesartan

Trolig lav risiko i 1. trimester

Dokumentasjonen som finnes per i dag tyder ikke på en økt risiko for misdannelser ved bruk av kandesartan i 1. trimester. Datagrunnlaget er likevel for begrenset til å trekke noen sikre konklusjoner, og derfor frarådes bruk av AII-blokkere også i 1. trimester. Dersom en kvinne utilsiktet har blitt gravid mens hun brukte kandesartan, er risikoen for den enkelte neppe så stor at det er grunn til bekymring, men kvinnen bør seponere kandesartan eller eventuelt bytte til et annet legemiddel så snart det lar seg gjøre (6-9).

Sterkt fosterskadelig i 2. og 3. trimester

Føtal hypotensjon, iskemisk nyreskade og oligohydramnios

Kandesartan og øvrige AII-blokkere passerer placenta. Tilgjengelig dokumentasjon tyder klart på at bruk i andre og tredje trimester kan forstyrre blodtrykksreguleringen hos fosteret. Dersom eksponeringen for AII-blokkere skjer etter uke 20 i svangerskapet kan alvorlig, også fatal, sykdom potensielt oppstå hos en betydelig andel av fostrene.

Forstyrrelser i renin–aldosteron–angiotensin-systemet /blodtrykksreguleringen kan forårsake føtal hypotensjon og redusert blodgjennomstrømming i fosterets nyrer. Hos fosteret kan mulige konsekvenser av eksponeringen være iskemisk nyreskade og anuri, som igjen kan resultere i oligohydramnios (lite fostervann) og anhydramnios (manglende fostervann). Nyreskaden kan bli permanent.

Lite fostervann kan videre resultere i ekstremitetskontrakturer, kraniofacial deformasjon, hypoplasi av skalleben (hypocalvaria), pulmonal hypoplasi, trombose i vena cava, intrauterin veksthemning og i ytterste konsekvens fosterdød (6-10).

Høy andel med patologi blant fostre eksponert minst frem til uke 20

En observasjonsstudie fra 2019 inkluderte 101 svangerskap hvor fosteret ble eksponert for AII-blokker i etterkant av 1. trimester. I hele 29 % av svangerskapene ble det observert sykdom hos fosteret (føtopati), og i alle disse tilfellene var fostrene minst eksponert for AII-blokker frem til uke 20 av svangerskapet. I ett tilfelle med føtopati var eksponeringstiden så kort som 15 dager (eksponering i svangerskapsuke 28-30). Patologien kan, som beskrevet over, være svært alvorlig, i tillegg er andelen fostre som rammes svært høy (9, 10).

Informer alltid kvinner i fertil alder!

Kandesartan og andre AII-blokkere er klart kontraindisert i 2. og 3. trimester. Vi anbefaler at lege informerer alle kvinner i fertil alder om risikoen knyttet til legemiddelbruken. Kvinnene bør videre få informasjon om at AII-blokkere ikke skal brukes i et eventuelt svangerskap og at de skal bytte til et annet legemiddel/seponere ved planlegging av en graviditet, eller så snart en graviditet er erkjent. Denne informasjonen bør gis allerede ved forskrivning av kandesartan uavhengig av om kvinnen på det tidspunktet planlegger svangerskap eller ikke.

For kvinner som bruker kandesartan mot hypertensjon finnes det flere alternative behandlingsmuligheter som kan benyttes i svangerskapet. For kvinner som bruker kandesartan forebyggende mot migrene er propranolol førstevalget hos gravide som fortsatt har behov for forebyggende behandling i svangerskapet. For mange kvinner bedres imidlertid migrenen i svangerskapet og dermed er det gjerne ikke like stort behov for forebyggende behandling (4).