Behandling av mardrömmar

Publicerad: 29.01.2024

För över 4 000 år sedan beskrev egyptiern Heni sina mardrömmar i ett brev till sin bortgångne far om hur hans fars tjänare Seni stirrade på honom i sina drömmar. Heni har behandlat Seni illa och ber sin far att inte låta Seni skada honom (1). Mardrömmar kan uppstå var som helst och när som helst, till exempel i Elm Street–eller innan jul, men i samband med sömnen.

Parasomnier

Mardrömmar, nattskräck och sömnparalys är exempel på parasomnier som uppstår i olika sömnfaser, som stör sömnen och därmed livskvaliteten. Parasomnier är vanliga i barndomen och kräver sällan behandling (2, 3).

Mardrömmar

Mardrömmar är livliga dysforiska drömmar som man vaknar ur och kommer ihåg, och man blir relativt snabbt omorienterad (4, 5). Mardrömmar inträder främst under de sista stadierna av REM-sömn (rapid eye movements). Undertryckande av REM-sömn kan resultera i ökad intensitet av REM-episoder, vilket kan visa sig som mardrömmar (6). Mardrömmar är inte patologiska per definition, dock kan de vara ett tecken på underliggande och behandlingsbar psykopatologi om de är frekventa eller mer intensiva och försämrar socialt, emotionellt och fysiskt välbefinnande (6, 7). 

Stress, negativa livshändelser, upplevelse av trauma som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression, andra psykiatriska störningar och biverkningar av läkemedel är vanliga orsaker till mardrömmar (7). Andra utlösande faktorer- är att man har tagit eller slutat med droger eller läkemedel såsom amfetamin, antikolinergika, dopaminagonister och alkohol (5, 8). Frekventa och intensiva mardrömmar kan vara förknippade med självmordstankar, självmordsförsök och självmord (5). Mardrömmar rapporteras oftare av kvinnor, men det finns inga könsskillnader hos barn eller äldre vuxna (4, 9).

PTSD-relaterad mardröm

I litteraturen skiljer man ofta mellan idiopatiska- och traumarelaterade mardrömmar, till exempel vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Idiopatiska mardrömmar är ofta ologiska och bisarra, medan PTSD-mardrömmar är ofta en återupplevelse av själva traumat, och anses vara en allvarligare form. Det finns fysiologiska data som stödjer denna distinktion, men det finns också många likheter och distinktionen finns inte i diagnostiska system (4, 5, 10).

PTSD-relaterade mardrömmar är mest studerad, då upp till 80% av patienterna med PTSD rapporterar att de har mardrömmar (17). Mardrömmar i samband med PTSD kan uppstå under REM-sömn, men även vid insomning (Non-REM) vilket kan leda till sömnlöshet och allvarliga sömnstörningar (7). Mardrömmar har kopplats upp till en femfaldig ökning av självmordstankar och förbises ofta som ett sekundärt symptom på PTSD (4, 5, 7, 10-12).

Nattskräck och sömnparalys

Nattskräck (pavor nocturnus) kännetecknas av mer intensiva vokaliseringar, motilitet, aktivering av det autonoma nervsystemet och ofta mer rädsla och ångest än mardrömmar (2, 3, 8). Händelserna inträffar under Non-REM-sömn och vanligtvis i början av natten (2,3), och benämns även partiella uppvaknanden (3). Dagen efter har barnet oftast amnesi för attacken (13). Vid sömnparalys är man vaken, men den normala muskelförlamningen under REM-sömn kvarstår i vaket tillstånd i några sekunder eller upp till minuter. Detta skiljer sig från mardrömmar, och narkolepsi är en viktig differentialdiagnos (2).

Mardrömmar som läkemedelsbiverkning

Läkemedel som påverkar signalsubstanserna noradrenalin, serotonin och dopamin är oftast associerade med mardrömmar. Läkemedel som påverkar immunologiskt svar mot infektionssjukdomar kan också vara en orsakande faktor. Det finns också ett möjligt samband mellan mardrömmar och ämnen som påverkar signalsubstanserna acetylkolin, gamma-aminosmörsyra (GABA) och histamin (6, 7, 14). Även om de exakta farmakologiska mekanismerna för läkemedelsinducerade mardrömmar inte är kända, har flera hypoteser gjorts om mardrömmars patofysiologi och regleringen av REM-sömn.

Antihypertensiva

Betablockerarna metoprolol, pindolol och propranolol är de antihypertensiva läkemedel som oftast är förknippade med mardrömmar. Det finns olika mekanismer som diskuterats i litteraturen, en är undertryckning av REM-sömn (15) och en annan är minskning av melatoninnivåerna via specifik hämning av beta1-adrenerga receptorer dock är betydelsen av den senare ej känd (6, 15). Betablockerare som är mer lipofila, med kortare halveringstid och med högre serotonin (5-HT)1A-receptoraffinitet och brist på alfablockad har större bidragande effekt till att orsaka mardrömmar (15).

Dopaminagonister

Läkemedel som används vid behandling av Parkinsons sjukdom inkluderat,  dopaminprekursorn levodopa, har en benägenhet att orsaka mardrömmar. Amfetamin och amfetaminliknande är adrenerga  och dopaminerga agonister som kan orsaka mardrömmar, mekanismen tros uppstå sekundärt till dopaminreceptorstimulering (6, 14).

Antidepressiva

Många antidepressiva läkemedel orsakar en undertryckning av REM-sömn och ökar djupsömn (11). Denna undertryckning är störst med monoaminoxidashämmare (MAOI), följt av tricykliska antidepressiva medel (TCA) och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (11, 14) Utsättningsförsök av antidepressiva läkemedel kan också ge upphov till mardrömmar. En möjlig förklaring till denna effekt är att REM-sömn, även om den är undertryckt, fördröjs till senare på natten och förknippas med kolinerg rebound och därmed intensivare drömaktivitet (7). Andra substanser som kan påverka REM-sömnen vid en utsättning är etanol, barbiturater och bensodiazepiner (7, 14).

Vid läkemedelsutlösta mardrömmar bör det utlösande läkemedlet, sättas ut eller ersättas med ett annat. Om mardrömmar har uppkommit som en utsättningsreaktion, skall läkemedlet återinsättas och trappas ut långsamt.

Farmakologisk och icke-farmakologisk behandling av mardrömmar

Mardrömmar kräver inte alltid behandling, symtomen kan försvinna med tiden utan någon specifik intervention. För patienter som behöver mardrömsspecifik behandling stöder litteraturen både beteendeterapi och farmakologiska metoder (16).

Farmakologisk behandling

Prazosin är en lipofil centralt verkande alfa1-adrenerg antagonist framtagen mot högt blodtryck, som av misstag visade sig minska PTSD-relaterade mardrömmar, särskilt hos krigsveteraner (5). Verkningsmekanismen vid PTSD-relaterad mardröm är okänd. Det spekuleras om prazosins hämmande noradrenerga effekt är mekanismen (4, 16-18). 

American Academy of Sleep Medicine (AASM) utfärdade 2010 en rekommendation om behandling av mardrömmar. I detta ställningstagande var övningar i form av “bild-och repetitionsterapi” (Image Rehearsal Therapy, IRT) och läkemedlet prazosin förstahandsvalet för PTSD-relaterade mardrömmar (16). AASM:s arbetsgrupp nedgraderade dock senare i sitt dokument rekommendationen för prazosin från “rekommenderas” till “kan användas ” (17). Förändringen är huvudsakligen baserat på en stor (n=304), nyare dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie (RCT) som inte visade någon skillnad mellan prazosin och placebo (19). Förändringen har väckt debatt, och en metaanlys av sju randomiserade studier av prazosin hos 527 patienter med PTSD, inklusive Raskind och medarbetares sista studie (18), fann att prazosin var mer effektiv än placebo för att förbättra mardrömmar, sömnkvalitet och svårighetsgrad av PTSD-symptomer. Författarna konkluderar att nedgradering av rekommendationen av prazosin kan vara ett förhastat beslut (20).

Studier som visar effekten av prazosin vid PTSD-relaterade mardrömmar har inte uteslutit patienter med psykosocial instabilitet, medan studier med negativa resultat har exkluderat dessa patienter (12). Den senaste studiepopulationen av Raskind och medarbetare kan ha varit i en mer kliniskt stabil situation än i tidigare studier. Cirka 80%, i båda studiearmarna, använde stabila doser av antidepressiva medel, medan endast 12–13% använde bensodiazepiner och endast 1% använde alkohol respektive cannabis. Endast 10% drog sig ur studien under de första 10 veckorna och 20% efter 26 veckor (19).

Prazosinstudierna visar på betydande heterogenitet, främst på grund av Raskind-studien (19). Om studierna bedöms som likvärdigt genomförda får den stora studien en relativvikt på 68,5%, men om de bedöms för olika (random effects model) blir det endast 19,5% (20). En senare norsk metaanalys inkluderade ytterligare tre studier av prazosin (totalt 672 patienter) mot PTSD-relaterade mardrömmar och fann att i en random effects-modell hade prazosin en måttlig positiv effekt, men om man endast inkluderade studier med låg risk för bias var effekten icke-signifikant (5). 

AASM anser bland annat att olanzapin, risperidon, aripiprazol, klonidin, cyproheptadin, fluvoxamin, gabapentin, nabilon, fenelzin, topiramat, trazodon eller TCA kan användas för PTSD-relaterade mardrömmar, men befintligt data är begränsat för dessa läkemedel. För idiopatiska mardrömmar föreslås, med samma begränsning, att prazosin, nitrazepam eller triazolam kan prövas, men att klonazepam och venlafaxin inte ska användas på grund av bristande eller skadlig effekt (17). 

Martin och medarbetare gjorde en systematisk genomgång av riktlinjer för behandling av PTSD publicerade under perioden 2004–2020 med särskilt fokus på rekommenderad behandling av mardrömmar. Sex av 14 riktlinjer nämnde riktad behandling mot mardrömmar, alla dessa nämnde prazosin som ett alternativ, allt från förstahandsval till ingen rekommendation på grund av liten/svag dokumentation. Två rekommenderade också IRT för mardrömmar (12). En av dem som rekommenderade prazosin som förstahandsval (16) har som nämnts nedgraderat sin rekommendation efter en ny granskning (17).

Varken Sverige (3) eller Norge (4, 21) har specifika riktlinjer som beskriver den rekommenderade behandlingen av mardrömmar, den är inte heller godkännt som läkemedel i länderna. Preparatet måste förskrivas med en medicinsk motivering som godkjenningsfritak (22) eller licensläkemedel (23). 

Biverkningar av prazosin

Vanligaste biverkningarna (frekvens: 5–10%) som rapporterats från kliniska prövningar och efter marknadsföring är: yrsel, huvudvärk, dåsighet, trötthet, hjärtklappning och svaghet. Biverkningar på centrala nervsystemet (CNS) är vanligtvis övergående och kan oftast lindras genom dosminskning. Depression, ångest, ortostatisk hypotension, dyspné, klåda, nervositet/ångest, diarré, förstoppning och synkope är mindre vanliga biverkningar (1–4%). Sällsynta biverkningar (<1%) som kan förekomma är hallucinationer, inkontinens, impotens, buksmärtor och takykardi. Sinusbradykardi, angina och hypotoni har okänd incidens, och har rapporterats efter marknadsföring av prazosin (24).

Prazosin hos Barn

Det finns inga randomiserade kontrollerade studier avseende prazosins säkerhet och effekt hos barn och ungdomar (25). 

Prazosin har prövats i doser på 1–15 mg hos barn med PTSD-relaterade mardrömmar i åldern 5–18 år. I de beskrivna fallstudierna har prazosin i allmänhet resulterat i en minskning av mardrömmar och en försämring vid utsättning. Med samtidig traumafokuserad psykoterapi har även en minskning av andra sömnproblem visats positivt resultat (21, 26, 27).

Biverkningar som rapporterats hos barn från fallrapporter inkluderar hypotension (25), viktökning (18), dåsighet, ångest och huvudvärk (27). Det finns mestadels säkerhetsdata för användning av alfa-blockerare hos barn med neurogena blåssjukdomar, och inga allvarliga biverkningar har beskrivits för denna patientpopulation (26).

Icke-farmakologisk behandling

Den bäst studerade kognitiva metoden är IRT, där patienten i vaken tid tränar på att ersätta den obehagliga berättelsen i mardrömmarna med neutrala eller trevligare inslag. Man antar att de omskrivna drömmarna sedan successivt blir mer kognitivt dominerande/tillgängliga än mardrömmarna (5, 16, 17, 28).

Olika kognitiva multikomponentterapier verkar vara effektiva mot mardrömmar och andra relaterade sömnsvårigheter som sömnlöshet. Beskrivna metoder inkluderar IRT, ERRT (Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy), EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) och medvetet drömmande (Lucid Dreaming Therapy, LDT). De består av element som används vid behandling av sömnlöshet och mardrömmar; såsom psykoedukation, sömnhygien, stimuluskontroll, avslappning, sömnbegränsning, exponering och positiva fantasiövningar. Flerkomponentterapier tros kunna ge bättre effekt och ha bredare effekt än monoterapi eftersom de sannolikt verkar via flera mekanismer (5, 16, 17, 28).

I en systematisk översikt beskriver Gill och medarbetare psykosocial behandling av mardrömmar hos barn. De flesta studier använder IRT, och det framhålls att i IRT är det viktigt att skriva om drömmen på ett sådant sätt att barnet inte kan uppleva den nya berättelsen som skrämmande. Mindre studier/fallstudier har även prövat exponeringsträning ERRT, hypnos och systematisk desensibilisering EMDR. Alla hade inte en kontrollgrupp, men alla studier rapporterar positiva effekter av kognitiv beteendeterapi. Det finns fortfarande ett behov av bättre studier innan man kan dra säkra slutsatser (29).

Konklusion

Befintlig litteratur fokuserar till stor del på mardrömmar som är förknippade med PTSD, och det är oklart om samma behandlingsstrategier är verksamma vid mardrömmar av annan etiologi. Psykologisk, kognitiv behandling har god effekt på mardrömmar, där framför allt positiva fantasiövningar (IRT) har bra forskningsstöd. Specifika inslag i IRT är att “programmera om” mardrömmen så att den blir mindre skrämmande och sedan repetera det nya narrativet.

Det saknas studier av god kvalitet där läkemedelsbehandling direkt jämförs med psykologiska behandlingsmetoder. Behandling med prazosin har i vissa studier visat effekt vid PTSD-relaterade mardrömmar, men det finns också motstridiga data där resultaten för prazosin inte visar bättre effekt än placebo. Evidensen för läkemedelsbehandling för barn och ungdomar med prazosin är liten.

Vid läkemedelsutlösta mardrömmar bör det utlösande läkemedlet, sättas ut eller ersättas med ett annat. Om mardrömmar har uppkommit som en utsättningsreaktion, skall läkemedlet återinsättas och trappas ut långsamt.

Behandling av mareritt

Publicerad: 29.01.2024

For over 4000 år siden beskrev egypteren Heni sine mareritt i et brev til sin avdøde far om hvordan farens tjener Seni stirret på ham i drømmene hans. Heni har behandlet Seni dårlig, og ber sin far om å ikke la Seni skade ham (1). Mareritt kan oppstå hvor og når som helst, for eksempel i Elm Street – eller før jul, men altså i forbindelse med søvn. 

Parasomnier

Mareritt, nattskrekk og søvnparalyse er eksempler på parasomnier som oppstår i forskjellige søvnfaser, forstyrrer søvnen og dermed livskvalitet. Parasomnier er vanlige i barndommen og krever sjelden behandling (2, 3).

Mareritt

Mareritt er livlige, dysforiske drømmer man våkner av, husker og man blir relativt raskt orientert igjen (4, 5). Mareritt oppstår hovedsakelig i de siste stadiene av REM-søvn (rapid eye movements). Undertrykkelse av REM-søvn kan resultere i økt intensitet av REM-episoder, noe som kan manifestere seg som mareritt (6). Mareritt er ikke patologiske per definisjon, men hyppige eller mer intense mareritt som forverrer sosialt, emosjonelt og fysisk velvære er ofte et tegn på underliggende og behandlingsbar psykopatologi (6, 7).

Vanlige årsaker til mareritt er stress, negative livshendelser, opplevelsen av traumer som ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD), depresjon, andre psykiatriske lidelser og bivirkninger av legemidler (7). Mareritt kan også utløses enten etter inntak eller ved avslutning av legemidler som amfetamin, antikolinergika, dopaminagonister og alkohol (5, 8). Hyppige mareritt er assosiert med selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmord (5). Mareritt rapporteres oftere av kvinner, men det er ingen kjønnsforskjeller hos barn eller eldre voksne (4, 9).

PTSD-relatert mareritt

I litteraturen skilles det ofte mellom idiopatiske mareritt og traumerelaterte mareritt, for eksempel ved posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Idiopatiske mareritt er gjerne ulogiske og bisarre, mens PTSD-mareritt ofte er en gjenopplevelse av traumet. PTSD-relaterte mareritt anses å være en alvorligere form. Det finnes fysiologiske data som støtter opp under dette skillet, men likhetstrekkene er også mange og skillet finnes ikke i diagnosesystemer (4, 5, 10).

PTSD-relaterte mareritt er de mest studerte siden opptil 80% av pasientene med PTSD rapporterer at de har mareritt (17). Mareritt i forbindelse med PTSD kan oppstå under REM-søvn, men også ved innsovning (Non-REM), noe som kan føre til søvnløshet og alvorlige søvnforstyrrelser (7). Mareritt har blitt koblet til opptil en femdobling av selvmordstanker og blir ofte oversett som et sekundært symptom på PTSD (4, 5, 7, 10-12).

Nattskrekk og søvnparalyse

Nattskrekk (pavor nocturnus) kjennetegnes av mer intense vokaliseringer, motilitet, aktivering av autonomt nervesystem og ofte mer frykt og angst enn mareritt (2, 3, 8). Hendelsene skjer under Non-REM-søvn og vanligvis i begynnelsen av natten og kalles også partielle oppvåkninger (2). Barnet husker som regel ikke episoden senere (13). Ved søvnparalyse er man våken, men den normale muskellammelsen under REM-søvn vedvarer inn i våken tilstand i noen sekunder eller opptil minutter. Dette skiller seg fra mareritt og narkolepsi er en sentral differensialdiagnose (2).

Mareritt som legemiddelbivirkning

Legemidler som påvirker signalstoffene noradrenalin, serotonin og dopamin er oftest assosiert med mareritt. Legemidler som påvirker immunresponsen på infeksjonssykdommer kan gi mareritt hos noen pasienter. Det er også en mulig sammenheng mellom mareritt og midler som påvirker signalstoffene acetylkolin, gamma-aminosmørsyre (GABA) og histamin (6, 7, 14). Selv om de eksakte farmakologiske mekanismene for legemiddelinduserte mareritt ikke er kjent, er det fremsatt flere hypoteser om patofysiologien til mareritt og regulering av REM-søvn.

Antihypertensiva

Betablokkerne metoprolol, pindolol og propranolol er de antihypertensive legemidlene som oftest er assosiert med mareritt. Flere mekanismer er diskutert i litteraturen, blant annet undertrykkelse av REM-søvn (15) og reduksjon av melatoninnivåene via spesifikk hemming av beta1-adrenerge reseptorer. Betydningen av sistnevnte er ikke kjent (6, 15). Lipofile betablokkere med kortere halveringstider og med høyere serotonin (5-HT)1A-reseptoraffinitet, og fravær av alfablokkering er mer tilbøyelige til å forårsake mareritt (15).

Dopaminagonister

Legemidler som brukes ved behandling av Parkinsons sykdom, og dopaminforløperen levodopa, deler tendensen til å forårsake mareritt. Amfetaminer er adrenerge agonister og kan gi kognitive bivirkninger som mareritt, som antas å oppstå sekundært til dopaminreseptorstimulering (6, 14).

Antidepressiva

Mange antidepressive legemidler forårsaker reduksjon av REM-søvn og øker tiden i dyp søvn (11). Undertrykkelse av REM-søvn er størst hos monoaminoksidasehemmere (MAOI), etterfulgt av trisykliske antidepressiva (TCA) og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (11, 14).

Seponering av antidepressive legemidler kan også forårsake mareritt. En mulig forklaring på denne effekten er at REM-søvn, selv om den er undertrykt, forsinkes til senere på natten og assosieres med kolinerg rebound og mer intens drømmeaktivitet (7).  

Andre substanser som kan påvirke REM-søvnen ved seponereing eller avsluttet inntak er etanol, barbiturater og benzodiazepiner (7, 14).

Ved legemiddelinduserte mareritt bør fortrinnsvis forårsakende legemiddel seponeres eller substitueres. Ved mareritt som seponeringsreaksjon bør legemidlet vurderes gjeninnsatt og nedtrappes langsomt.

Farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling av mareritt

Mareritt krever ikke alltid behandling, symptomene kan forsvinne med tiden uten spesifikk intervensjon. For pasienter som trenger marerittspesifikk behandling, støtter litteraturen både atferdsterapi og farmakologiske tilnærminger (16).

Farmakologisk behandling

Prazosin er en lipofil alfa1-adrenerg antagonist som krysser blod-hjernebarrieren. Prazosin ble markedsført som et blodtrykkssenkende legemiddel, men viste seg ved en tilfeldighet å redusere PTSD-relaterte mareritt, spesielt hos krigsveteraner (5). Virkningsmekanismen ved PTSD-relaterte mareritt er ukjent, men prazosins hemmende effekt på det noradrenerge systemet kan bidra til effekten (4, 16-18).

American Academy of Sleep Medicine (AASM) ga i 2010 en anbefaling om behandling av mareritt. I denne ble forestillingsøvelser (Image Rehearsal Therapy, IRT) anbefalt for mareritt generelt og legemidlet prazosin for PTSD-relaterte mareritt (16). Ved en oppdatering fra arbeidsgruppen i AASM i 2018 ble prazosin for PTSD-relaterte mareritt nedjustert fra anbefalt behandling til “kan brukes” (17). Endringen er hovedsaklig basert på en stor (n=304), nyere dobbeltblindet, randomisert, kontrollert studie (RCT) som ikke viste noen forskjell mellom prazosin og placebo (19). Endringen har skapt debatt, og en metaanalyse av syv RCTer av prazosin hos 527 pasienter med PTSD, inkludert Raskind og medarbeideres siste studie (19), fant at prazosin var mer effektivt enn placebo til å redusere mareritt, forbedre søvnkvalitet og alvorlighetsgrad av PTSD-symptomer. Forfatterne konkluderer med at nedgradering av anbefalingen for prazosin kan være en forhastet beslutning (20).

Studier som viser effekt av prazosin ved PTSD-relaterte mareritt har ikke ekskludert pasienter med psykososial instabilitet, mens studier med negativt resultat har ekskludert disse pasientene (12). Den siste studiepopulasjonen hos Raskind og medarbeidere kan ha vært i en mer klinisk stabil situasjon enn i tidligere studier. Omtrent 80%, i begge studiearmer, brukte stabile doser antidepressiva, mens bare 12-13% brukte benzodiazepiner og kun 1% brukte henholdsvis alkohol og cannabis. Bare 10% trakk seg fra studien de første 10 ukene, og 20% etter 26 uker (19).

Prazosinstudiene viser betydelig heterogenitet, hovedsakelig på grunn av Raskind-studien (19). Dersom studiene vurderes som likt utført vil den store studien få en relativ vekt på 68,5%, men om de vurderes for ulike (random effects model) vil denne bare være 19,5% (20). En senere norsk metaanalyse inkluderte ytterligere tre studier av prazosin (totalt 672 pasienter) mot PTSD-relaterte mareritt og fant at ved en random effects-modell hadde prazosin moderat, positiv effekt, men om man inkluderte kun studier med lav risiko for bias var effekten ikke-signifikant (5).

AASM vurderer at blant andre legemidler kan olanzapin, risperidon, aripiprazol, klonidin, cyproheptadin, fluvoksamin, gabapentin, nabilon, fenelzin, topiramat, trazodon eller TCA forsøkes ved PTSD-relaterte mareritt, men at datagrunnlaget er både lite og uklart for disse legemidlene. For idiopatiske mareritt foreslås, med samme begrensning, at prazosin, nitrazepam eller triazolam kan forsøkes, men at klonazepam og venlafaksin ikke bør brukes på grunn av manglende eller skadelig effekt (17).

Martin og medarbeidere gjorde en systematisk gjennomgang av retningslinjer for behandling av PTSD publisert i perioden 2004-2020 med spesielt fokus på anbefalt behandling av mareritt. Seks av 14 retningslinjer omtalte målrettet behandling for mareritt, alle disse seks nevnte prazosin som et alternativ, alt fra som førstevalg til ingen anbefaling på grunn av lite/svak dokumentasjon. To anbefalte også IRT for mareritt (12). En av de som anbefalte prazosin som førstevalg (16) har, som nevnt, nedgradert sin anbefaling etter ny gjennomgang (17).

Verken Sverige (3) eller Norge (4, 21) har spesifikke retningslinjer som beskriver anbefalt behandling av mareritt. Prazosin har ikke markedsføringstillatelse i verken Norge eller Sverige per i dag, og må derfor eventuelt rekvireres på henholdsvis godkjenningsfritak (22) eller som licensläkemedel (23).

Bivirkninger av prazosin

De vanligste bivirkningene (frekvens: 5-10%) av prazosin som er rapportert fra kliniske studier og spontanrapportering etter markedsføring, er svimmelhet, hodepine, døsighet, tretthet, hjertebank og svakhet (fatigue). Bivirkninger fra sentralnervesystemet (CNS) er vanligvis forbigående eller kan lindres ved å redusere dosen. Depresjon, angst, ortostatisk hypotensjon, dyspné, kløe, nervøsitet/angst, diaré, forstoppelse og synkope er mindre vanlige bivirkninger (1-4%). Sjeldne bivirkninger (<1%) er hallusinasjoner, inkontinens, impotens, magesmerter og takykardi. Sinusbradykardi, angina og hypotensjon har ukjent forekomst, men har blitt rapportert etter markedsføring av prazosin (24).

Prazosin hos barn

Prazosins sikkerhet og effekt er ikke fastslått hos barn, og litteraturen er begrenset til kasusrapporter og kasusserier (25).

Prazosin har blitt forsøkt i doser på 1-15 mg hos barn med PTSD-relaterte mareritt i alderen 5-18 år. I de beskrevne kasuistikkene har prazosin generelt gitt reduksjon av mareritt, forverring ved seponering og ny bedring ved reintroduksjon. Ved samtidig traumefokusert psykoterapi så man også en reduksjon i andre søvnproblemer (21, 26, 27).

Bivirkninger som er rapportert hos barn fra kasusrapporter inkluderer hypotensjon (25), vektøkning (18), døsighet, angst og hodepine (27). Det er mest sikkerhetsdata for bruk av alfa-blokkere til barn med nevrogene blæreforstyrrelser, og det er ikke beskrevet alvorlige bivirkninger for denne pasientpopulasjonen (26).

Ikke-medikamentell behandling

Den best studerte kognitive metoden er IRT hvor pasienten i våken tilstand trener på å erstatte det ubehagelige narrativet/historien i marerittene med nøytrale eller mer behagelige elementer. Det antas at de omskrevne drømmene da gradvis blir mer kognitivt dominante/tilgjengelige enn marerittene (5, 16, 17, 28).

Ulike kognitive multikomponentterapier ser ut til å kunne ha effekt mot mareritt og andre relaterte søvnvansker som for eksempel insomni. Beskrevne metoder omfatter blant annet IRT, Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy (ERRT), systematisk desensitisering (Eye Movement Desenzitation and Reprocessing, EMDR) og bevisst drømming (Lucid Dreaming Therapy, LDT). De består av elementer som benyttes i behandling av insomni og mareritt; som psykoedukasjon, søvnhygiene, stimuluskontroll, avspenning, søvnrestriksjon, eksponering og positive forestillingsøvelser. Multikomponentterapier antas å kunne gi bedre effekt og virke bredere enn monoterapi fordi de trolig virker via flere mekanismer (5, 16, 17, 28).

I en systematisk oversikt beskriver Gill og medarbeidere psykososial behandling av mareritt hos barn. De fleste studier benyttet IRT, og det understrekes at det i IRT var viktig å omskrive drømmen på en måte som gjorde at barnet ikke kunne oppleve den nye historien som skremmende. Mindre studier/kasuistikker har forsøkt eksponeringstrening ERRT, hypnose og EMDR. Ikke alle hadde kontrollgruppe, men alle studiene rapporterer positive effekter av kognitiv adferdsterapi. Det er likevel behov for gode studier på behandling av mareritt hos barn før man kan trekke sikre konklusjoner (29).

Konklusjon

Eksisterende litteratur fokuserer i stor grad på mareritt som er assosiert med PTSD, og det er uklart om samme behandlingsstrategier er effektive ved mareritt av annen etiologi. Psykologisk, kognitiv behandling har god effekt på mareritt, der spesielt positive forestillingsøvelser (IRT) har god forskningsstøtte. Spesifikke elementer i IRT er å “omprogrammere” marerittet slik at det blir mindre skremmende og deretter øve inn det nye narrativet. 

Det mangler studier av god kvalitet der legemiddelbehandling direkte sammenlignes med psykologiske behandlingsmetoder. Behandling med prazosin har i noen studier vist effekt ved PTSD-assosierte mareritt, men det foreligger også motstridende data der resultatene for prazosin ikke viser bedre effekt enn placebo. Evidensgrunnlaget for prazosin ved behandling av mareritt hos barn og ungdommer er ikke tilstrekkelig til å trekke noen konklusjoner.

Ved legemiddelinduserte mareritt bør fortrinnsvis forårsakende legemiddel seponeres eller substitueres. Ved mareritt som seponeringsreaksjon bør legemidlet vurderes gjeninnsatt og nedtrappes langsomt.