Budskap

• Mangel på interaksjonsadvarsel betyr ikke at en interaksjon ikke kan forekomme.

• Interaksjonsinformasjon varierer mellom ulike interaksjonsdatabaser og preparatomtaler.

• Årsak til ulik informasjon kan skyldes manglende eller motstridende rådata, ulik oppdateringsfrekvens, ulik vurdering av relevans og andre redaksjonelle grunner.

• Én enkelt kilde, eller automatiserte systemer kan ikke erstatte fagkunnskap og egen vurdering av interaksjonspotensiale og mulige konsekvenser.

Problemstilling
I Felleskatalogteksten til rasagilin (Azilect) står det at samtidig behandling med petidin er kontraindisert, men det kommer ikke opp noen interaksjon mellom disse to verken i APRIORI eller i DRUID. Hvorfor er det sånn?

Utredning
Interaksjonsdatabasen DRUID er utgangspunktet for interaksjonsdatabasen APRIORI som er koblet til apotekenes system. Disse to interaksjonsdatabasene skal inneholde prinsipielt samme informasjon om samme interaksjon, men presentasjonen kan være ulik. Forskjellen er at i APRIORI er det færre interaksjoner ettersom databasen er tilpasset apotekarbeid. Interaksjonene som gir ‘advarsel’ i APRIORI er altså bare de som er spesielt relevante å håndtere i apotek. Dette gjelder både utvalg av interaksjoner og den støtteinformasjonen som angis for den enkelte interaksjon. Alle interaksjoner i APRIORI skal være angitt i DRUID, og i tillegg vil DRUID ha angitt en del sjeldnere og en rekke mindre klinisk relevante interaksjoner som ikke fins i APRIORI. Det er ikke anført noen interaksjoner for verken rasagilin eller petidin i APRIORI (1, 2).

Interaksjon mellom rasagilin og petidin er angitt i den svensk-finske interaksjonsdatabasen SFINX og i siste utgave av et sentralt interaksjonsoppslagsverk som Stockley’s Drug Interactions (3, 4), men ikke i Den danske interaktionsdatabase (5). Bøker er naturligvis avhengige av at informasjonen er lagt til før trykking, og mens databaser kan oppdateres hyppigere er de likevel avhengige av at informasjonen er lagt til i den aktuelle databasen for å kunne gi en advarsel ved søk på de aktuelle legemidlene. Det er også mulig å abonnere på en elektronisk utgave av Stockley’s Drug Interactions. Det finnes også flere andre kilder til informasjon om interaksjoner, inkludert kasuistikker i primærlitteratur. Hvorfor interaksjoner er utelatt må eventuelt besvares av de redaksjonelt ansvarlige i de ulike kildene, men det kan skyldes at kunnskap til interaksjonen er tilkommet etter siste oppdatering av kilden, eller at interaksjonen er vurdert til ikke å være klinisk relevant. Oppdateringsfrekvensen til de ulike databasene vil også kunne variere. Av dette følger at fravær av en interaksjonsadvarsel i en kilde ikke nødvendigvis betyr at det er dokumentert at legemidlene ikke interagerer.

Et annet felt som skiller DRUID og APRIORI er at DRUID har inkludert reseptfrie legemidler og interaksjoner mellom legemidler og et utvalg av naturmidler og relaterte produkter samt mat- og drikkevarer. Dette utvalget er likevel på ingen måte fullstendig, selv om det omfatter blant annet interaksjoner med alkohol, grapefruktjuice, johannesurt, hvitløk og kaffe (koffein). For naturmidler og matvarer er dokumentasjonen dårligere og forbeholdene flere enn for legemidler når det gjelder interaksjoner (1, 2).

Man skal være oppmerksom på at kontraindikasjon for et annet samtidig legemiddel i én preparatomtale ikke nødvendigvis står angitt i det andre legemidlets preparatomtale. Oppdatering av preparatomtaler styres vanligvis av regulatorisk gitte tidsintervaller i forhold til forrige oppdatering, men i spesielle tilfeller kan Statens legemiddelverk pålegge tidligere oppdatering av SPC. Preparatomtalen i Felleskatalogen blir ikke sentralt godkjent, men skal ikke ha andre opplysninger enn dem som foreligger i gyldig SPC selv om den har mindre detaljert informasjon. I tillegg vil legemiddelprodusentene ta hensyn til juridiske og ikke bare medisinske aspekter når de utformer sine tekster. Som eksempel ble det i en masteroppgave i farmasi fra 2008 funnet at av 29 klinisk relevante interaksjonene var 11 (38%) beskrevet i begge de aktuelle legemidlenes preparatomtaler i Felleskatalogen og 16 (55%) kun i den ene, mens to (7%) ikke var omtalt i noen av preparatomtalene (6).

Rasagilin og petidin
Dersom man i stedet for rasagilin gjør interaksjonssøket for petidin med selegilin, en annen irreversibel monoaminoksidase-B (MAO-B)-hemmer, vil man finne en interaksjon angitt i DRUID, SFINX og Stockley’s Drug Interactions, men ikke i APRIORI eller Den danske interaktionsdatabase (1-5).

I godkjente norske preparatomtaler (SPC) finner man følgende: Oppfordring om å unngå kombinasjon med petidin i SPC for Eldepryl (selegilin) som er sist oppdatert 11. november 2010. Petidin er kontraindikasjon i SPC for Azilect (rasagilin) som er sist oppdatert 23. november 2009. I SPC for Petidin (petidin) som er sist oppdatert 3. mai 2006 står en oppfordring om å utvise stor forsiktighet ved samtidig bruk av MAO-hemmere (som gjelder både rasagilin og selegilin) og også i to uker etter slik behandling (7).

Interaksjonen mellom petidin og MAO-hemmere skyldes sannsynligvis en farmakodynamisk interaksjon som gir økt serotonerg aktivitet og eventuelt kan resultere i et serotonergt syndrom. Dette er i all hovedsak rapportert ved samtidig bruk av petidin og ikke-selektive MAO-hemmere, mens dokumentasjonen for selektive MAO-B-hemmere og petidin er mer sparsom og usikker. Det foreligger imidlertid kasuistiske rapporter for interaksjon mellom petidin og selegilin (1, 3, 5, 7). En årsak til at Felleskatalogteksten og SPC for Azilect likevel angir denne interaksjonen som en kontraindikasjon kan være at man av juridiske grunner velger et føre-var-prinsipp i denne sammenhengen. Dersom man ønsker å unngå samtidig behandling med rasagilin og petidin kan man velge et alternativ til petidin, for eksempel morfin som ikke har de samme serotonerge effektene som petidin (3).