BUDSKAP

• Behandling med glukokortikoider over tid er forbundet med risiko for redusert ­bentetthet, sekundær osteoporose og brudd.
• Tilskudd av kalsium og vitamin D fore­bygger tap av benmasse hos personer som behandles med glukokortikoider.
• Tilskudd av kalsium og vitamin D kan anbefales til de fleste som behandles med glukokortikoider, med dosering inntil ­henholdsvis 1000 mg og 800 IE daglig.

SPØRSMÅL
RELIS har fått spørsmål fra ­farmasøyt på apotek som ønsker råd i forhold til ­anbefaling av kalsiumtilskudd til ­pasienter som behandles med prednisolon ­(gluko­kortikoid), da prednisolon kan øke ­risikoen for bentap og dermed utvikling av ­osteoporose (1). Farmasøyten har lest at både prednisolondose, akkumulert dose og behandlingsvarighet er av betydning. I hvilke situasjoner bør apotekfarma­søyten uoppfordret anbefale kalsiumtilskudd når dette ikke er angitt på resepten? Eller er dette en oppgave som bør overlates til legen, da kalsiumtilskudd ikke nødvendigvis skal benyttes av alle?

Glukokortikoider og risiko for osteoporose
Glukokortikoider som prednisolon brukes ofte i behandling av kroniske inflammasjon­sykdommer, for eksempel ved rev­matiske lidelser. Glukokortikoidbehandling over tid er assosiert med betydelig risiko for tap av benmasse, og økt risiko for brudd (2). Det ser også ut til at bruddene hos ­glukokortikoidbehandlede skjer ved ­høyere ­bentetthet (BMD) enn hos de med postmenopausal osteoporose. Opptil 40 prosent av person­ene som behandles med glukokortikoider får redusert ­bentetthet over tid. Størst endring i ­bentetthet ses i løpet av det første året, med opp til 12 prosent (3). Epidemiologiske ­studier viser at økt risiko for fraktur ser ut til å komme raskt, og viser seg allerede i løpet av de første tre behandlings­måned­ene (2–4). Dette gjelder særlig brudd i områder av skjelettet med trabekulært ben slik som proksimale femur. Behandling med glukokortikoider er den vanligste årsaken til sekundær osteoporose.

Risikoen for brudd øker med økende dose og varighet av glukokortikoid­behandling (3). Økt risiko for ­fraktur har vært ­rapportert ved systemiske doser av ­prednison ­(tilnærmet ekvivalent med ­prednisolon) fra 2,5 mg ­daglig og ­oppover (2–4). Ved doser større enn 7,5 mg ­prednison ble ­risikoen ­femdoblet (3). I den ­nasjonalfaglige ­retningslinjen for ­forebygging av ­osteoporose fra 2005, angis det at ­risikoen for brudd øker ved daglige doser av prednis­olon over 5 mg i mer enn tre måneder (5). ­Seponering av ­gluko­kortikoid øker ­bentettheten og ­reduserer risikoen for brudd, men ikke ­fullstendig (2, 3). Grad av reversering ser ut til å være avhengig av hvor lenge og hvor mye glukokortikoid ­pasienten har brukt, og kommer først etter cirka seks måneder (2). Underliggende ­sykdom som ­glukokorti­koider brukes mot kan også bidra til tap av ­benmasse (3). Ved ­vurdering av risiko for glukokorti­ko­id­­induserte ­frakturer bør også andre ­risikofaktorer for ­osteoporose tas i ­betraktning, som for eksempel høy alder og lav BMI (4).

Mekanismene bak ­glukokortikoid­indu­sert osteoporose er sammensatte og ikke fullstendig klarlagt, men redusert ­dannelse og økt nedbrytning av benmasse som følge av påvirkning av osteo­blaster, osteocytter og osteoklaster er viktig (3). Negativ ­kalsiumbalanse som følge av redusert opptak fra tarm og økt renal utskillelse, samt hormonell påvirkning er beskrevet (2, 3). Med bakgrunn i dette er økt inntak av ­kalsium og vitamin D antatt å kunne redusere tap av benmasse hos glukokortikoidbrukere.

Forebygging med kalsium- og vitamin D-tilskudd
Dokumentasjonsgrunnlaget synes å være begrenset, men en fersk oppsummeringsartikkel og en Cochrane-gjennomgang fra 2000 konkluderer med at kalsium (og ­vitamin D) signifikant forebygger bentap hos pasienter behandlet med glukokortiko­ider (1, 3, 6). Cochrane-analysen ­manglet ­statistisk styrke til å vise eventuell effekt på brudd. Forfatterne angir at profylaktisk behandling med kalsium og vitamin D kan anbefales som en grunnbehandling for pasienter som bruker glukokortikoider over lengre tid.

I henhold til Whittier et al. ­anerkjenner alle internasjonale retningslinjer betydningen av adekvate kalsium- og D-vitamin­tilskudd (3). American College of Rheuma­­tology foreslår at pasienter som bruker glukokorti­koider over tid (over tre måneder) bør innta 1200 mg kalsium per dag (og 800 IE vitamin D/dag), enten via diett eller i form av tilskudd (2). Ved bruk av høydose glukokortikoider anses vitamin D- og kalsiumtilskudd ikke som tilstrekkelig for å forhindre tap av benmasse og brudd hos disse ­pasientene. Her bør det vurderes ­farmakologisk behandling med for eksempel ­bisfosfonater i tillegg (2).

En artikkel i Tidsskrift for Den ­norske legeforening fra 2005 anbe­faler ­tilskudd av inntil 1000 mg kalsium og 800 IE ­vitamin D som standard ­basisbehandling hos pasienter som ­bruker systemiske glukokortikoider (7). Den nasjonale ­retningslinjen viser til at det er ­dokumentert at kalsium og vitamin D motvirker bentap, men gir ingen klar ­anbefaling om hvilke gluko­kortikoid­brukere som bør få tilskudd av kalsium og vitamin D (5). I pasientinformasjonen om kalktabletter fra Norsk revmatologisk forening står det at langvarig bruk av kortisonpreparater, som prednisolon, kan medføre at skjelettet blir skjørere (8). Videre skrives det at dosering av ­kalsiumtilskudd avhenger av hvor mye man får i seg gjennom kosten, men at vanlig dose er 1000 mg.

I sommer ble det publisert en ­artikkel i British Medical Journal (BMJ), som ­konkluderer med at tilskudd av ­kalsium og vitamin D ikke bør anbefales ­rutinemessig hos eldre for forebygging av osteoporose (9). Bakgrunn for dette er en nytte- og risikovurdering. Studier av effekt på risiko for brudd har vist motstridende resultater. Metaanalyser av studiene har vist enten liten effekt (Cochrane review) eller ingen effekt på risiko for fraktur. Samtidig kan tilskudd være forbundet med negative effekter, blant annet gastrointestinale symptomer og nyrestein (9). Det er også ­kontroverser rundt effekt av kalsiumtilskudd og risiko for ­kardiovaskulær ­sykdom (79, 10). Artikkelen i BMJ omtaler imidlertid populasjonen eldre individer, og kan ikke uten videre overføres til en ­risikopopulasjon som behandles over tid med glukokortikoider.

Råd på apotek
Vi mener at kalsiumtilskudd sammen med vitamin D kan anbefales til pasienter på apotek hvis det fremgår at pasienten skal bruke systemiske glukokortikoider over tid (1). Avhengig av kosthold bør doseanbefaling ikke overskride 1000 mg kalsium og 800 IE vitamin D uten samråd med lege. ­Kalsium skal ikke ­brukes av pasienter med ­hyperkalsemi eller ­redusert nyrefunksjon. I tilfeller med kjent hjertesykdom eller andre ­tvilstilfeller bør problemstillingen ­diskuteres med behandlende lege. Det er også viktig å opplyse om at kalsium kan påvirke opptak av andre legemidler som for eksempel Levaxin (levotyroksin), noen bisfos­fonater, jerntilskudd og noen ­antibiotika. Kalsiumtilskuddet må tas minst to timer før eller tre til fire timer etter de nevnte legemidlene.