Budskap
• Amiodaron konsentreres i en rekke vev, og har lang halveringstid.
• Amiodaron inneholder to jodatomer, og er ifølge preparatomtalen kontraindisert ved overfølsomhet mot jod. Flere kilder anbefaler forsiktighet ved bruk hos pasienter med hypersensitivitet mot joderte kontrastvæsker, men lite er publisert om kryssensitivitet mellom amiodaron og joderte kontrastvæsker.
• Risiko versus fordel må vurderes i hvert enkelt tilfelle. For noen pasienter finnes det ikke alternativer til amiodaronbehandling, og hos disse vil fordeler med behandlingen kunne oppveie risiko for en mulig jodhypersensitivitetsreaksjon.
 
Spørsmål
Ved hjerteavdelingen får vi jevnlig inn pasienter som tidligere har reagert på joderte kontrastvæsker. Ifølge Felleskatalogen skal pasienter med kjent hypersensitivitet på jod ikke gis Cordarone (amiodaron). Stemmer det?
 
Svar
Amiodaron inneholder to jodatomer, og hver 200 mg amiodarontablett inneholder 75 mg jod, mens den intravenøse væsken inneholder 18,7 mg jod per ml (1). I en kinetikkstudie hvor 15 pasienter fikk oral amiodaron 300 mg/dag i seks måneder ble det vist at jod blir frigitt systemisk. Nivået av uorganisk jod både i pasientenes plasma og urin økte raskt etter behandlingsstart, og forble forhøyet i hele studieperioden (2). Det er estimert at om lag ti prosent av jodinnholdet blir frigitt systemisk (kalkulert daglig ekskresjon) etter hver amiodarondose. For intravenøst (iv) administrert amiodaron mangler kinetikkstudier, men man antar at enda mer jod når sirkulasjonen ved denne administrasjonsformen på grunn av fullstendig biotilgjengelighet (1–4).

Dokumentasjon for overfølsomhet for jod i amiodaron
Amiodaron er svært lipofilt og konsentreres i en rekke vev og har lang halveringstid. Selv om amiodaron ifølge preparatomtalen er kontraindisert ved kjent overfølsomhet overfor jod, er lite publisert om reaksjoner hos pasienter med jodallergi ved behandling med amiodaron (4).

Vi har funnet en kasuistikk som beskriver en hypersensitivitetsreaksjon i forbindelse med bruk av oral amiodaron hos en pasient med tidligere reaksjon på jodert kontrastvæske (5). En 55 år gammel mann fikk urtikaria i ansiktet etter intraarteriell injeksjon av joheksol under koronar angiografi. Uttalt trekarsykdom ble oppdaget under prosedyren, og to måneder senere ble pasienten bypass-operert. Postoperativt utviklet pasienten raskt atrieflimmer og fikk en loadingdose på 300 mg amiodaron iv over en time, deretter 600 mg over 12 timer. Tre dager senere fikk pasienten en ny episode med atrieflimmer, og oralt amiodaron (400 mg x 3) ble startet. Innen en time etter første dose fikk pasienten hovne lepper og prikking, og amiodaron ble seponert. Pasienten hadde tidligere også reagert på andre legemidler. Forfatterne diskuterer om pasientens reaksjon på amiodaron representerer en ny allergi for han, og om det kun var et sammentreff at han tidligere hadde reagert på joderte kontrastmidler. De mener likevel at muligheten for en kryss-reaktivitet bør vurderes. Allergi mot hjelpestoffer i oral amiodaron ble vurdert som lite sannsynlig, noe som ledet til en hypotese om at den første iv dosen amiodaron sensitiviserte pasienten for amiodaron, med rask respons ved oral reeksponering som resultat (5).

På den annen side er det publisert flere tilfeller hvor pasienter med tidligere hypersensitivitetsreaksjoner overfor joderte kontrastvæsker har tolerert amiodaron. I en kasusserie fikk tre pasienter som ifølge journalen var allergiske mot jod amiodaron (3). Pasientene hadde tidligere reagert med utslett og/eller oppkast på joderte kontrastmidler. Ingen av pasientene fikk anafylaktisk eller anafylaktoide reaksjoner ved bruk av amiodaron, men forfatterne antyder at slike reaksjoner likevel kan være mulig hos pasienter med ekte jodhypersensitivitet. Snider og medarbeidere beskriver amiodaroneksponering hos tre pasienter med dokumenterte hypersensitivitetsreaksjoner overfor joderte kontrastvæsker. Den første pasienten hadde reagert med hevelser i ansikt og svelgeproblemer, mens pasient to og tre hadde reagert med henholdsvis alvorlig/nesten fatal hypersensitivitetsreaksjon og alvorlig hevelse i hals ved bruk av joderte kontrastmidler. Alle tre pasientene tålte oral amiodaron godt uten tegn på hypersensitivitet (6). Flere mulige årsaker til at «jodallergiske» pasienter ikke reagerer på amiodaron er foreslått. Biotilgjengeligheten av amiodaron, og dermed jod, har store individuelle forskjeller. I tillegg er det ulike meninger om hva som er årsaken til anafylaktoide reaksjoner på joderte kontrastvæsker. Noen argumenterer for en IgE-mediert mekanisme. Andre argumenterer enten for histaminfrigivelse assosiert med løsningens høye osmolaritet eller direkte kjemisk toksisitet, noe som antyder at allergi mot jod i løsningen ikke er årsaken til de observerte reaksjonene (5–6).

Flere kilder anbefaler forsiktighet ved administrasjon av amiodaron til pasienter med kjent hypersensitivitet overfor jod, inkludert joderte kontrastmidler, til tross for at kryss-reaktivitet ikke alltid forekommer. Alternative antiarytmika bør vurderes, og hvis alternativer ikke eksisterer bør gjenopplivningsutstyr være tilgjengelig under den initiale administrasjonsfasen (1–5). For noen pasienter er amiodaron eneste tilgjengelige behandlingsalternativ, og hos disse vil fordeler med behandlingen kunne oppveie risikoen for en mulig jodhypersensitivitetsreaksjon (1).

Tidligere har det vært en vanlig misforståelse at skalldyrallergi korrelerer med jodallergi, men skalldyrallergi er mest sannsynlig relatert til tropomyosin, et allergen i reker og hummer (7).
 
Konklusjon
Jod når sirkulasjonen ved bruk av amiodaron, og ifølge preparatomtalen er amiodaron kontraindisert ved overfølsomhet mot jod. Vi har funnet noen få kasuistikker med amiodaroneksponering hos pasienter som tidligere har reagert på joderte kontrastmidler. Selv om kryss-reaktivitet ikke alltid forekommer og heller ikke er godt dokumentert, anbefaler flere kilder forsiktighet ved administrasjon av amiodaron til pasienter med kjent hypersensitivitet overfor jod, inkludert joderte kontrastmidler.