Spørsmål
En kvinne har blitt lagt inn med svært forhøyede litiumnivåer i serum, og det ansees som lite sannsynlig at hun har fått i seg for store doser. Hun bruker følgende medisiner: acetylsalicylsyre (Albyl-E), furosemid (Diural ), lisinopril/hydroklortiazid (Zestoretic), litium (Lithionit ) 84 mg 1 x 2, biperiden (Akineton), diazepam (Stesolid), zopiklon (Imovane) og perfenazin (Trilafon). Hun ble innlagt komatøs, har nå uttalt blyrørsrigiditet og kognitiv og motorisk treghet. Legen hennes lurer på om interaksjoner kan ha forårsaket det høye serumnivået, og om litiumforgiftning kan gi permanent nevrologisk skade.

Svar
Hos denne pasienten er det tre ulike interaksjoner som kan ha forårsaket det forhøyede s-litium-nivået. Tiazid-diuretika øker serum-litiumkonsentrasjonen med 20-40% ved å nedsette den renale litiumclearance. Mekanismen er en økt reabsorpsjon av litium i proksimale nyretubuli (1).

ACE-hemmere kan signifikant øke litiumnivåene ved steady-state og resultere i litiumtoksisitet ved å redusere litiumutskillelsen sekundært til en økning av renal ekskresjon av natrium (2).

Furosemid har vært sett å kunne øke serumnivået av litium, i et tilfelle var økningen på så mye som 60 %. Den kliniske relevansen er usikker. Mekanismen er redusert renal utskillelse (3).

Når det gjelder spørsmål om nevrotoksisitet, er det kjent at litium kan forårsake permanente nevrologiske sekveler, særlig etter tilfeller med akutt litiumintoksikasjon. Disse sekvelene er ofte cerebellære, men demens, parkinsonlignende symptomer, hjernestammesyndromer og perifere nevropatier har også blitt beskrevet (4). Kombinasjon av et antipsykotikum og litium har vært sett å kunne øke risikoen for nevrotoksisitet (3,4). Mekanismen for denne interaksjonen er ikke kjent. En publikasjon (5) omhandler fire pasienter som alle brukte et antipsykotikum i kombinasjon med litium, og som fikk permanente nevrologiske sekveler i form av cerebellære, pyramidale og ekstrapyramidale symptomer.

Konklusjon
Tre ulike interaksjoner kan ha ført til det toksiske serumnivået av litium hos denne pasienten, både tiazider, ACE-hemmere og loop-diuretika kan redusere den renale utskillelsen av litium og gi økt serumkonsentrasjon. Permanente nevrologiske sekveler er sett etter bruk av litium, og samtidig bruk av et antipsykotikum kan ha bidratt til å øke risikoen for nevrotoksistet hos denne pasienten.