RELIS mottok nylig to bivirkningsmeldinger der bruk av Canesten krem 1 % i øret etter kirurgisk inngrep ble mistenkt å ha gitt døvhet. Under utredning av årsakssammenheng fikk vi mistanke om at hjelpestoffer, da først og fremst benzylalkohol, også kunne være årsak.

Canesten krem inneholder fungicidet klotrimazol. I tillegg inneholder den sorbitanmonostearat, polysorbat 60, cetylpalmitat, cetostearylalkohol, oktyldodekanol og benzylalkohol (1). Bruk i øret er utenfor godkjent indikasjon. I de to rapporterte tilfellene fikk pasientene rett etter operasjon Canesten krem utenpå trommehinnen og utenpå det igjen en Gelfoam bandasje innsatt med Terra-Cortril øredråper (hydrokortison, oksytetracyklin, polymyksin B).

Klotrimazol er ikke assosiert med ototoksisitet, men dette er ikke grundig undersøkt (2, 3). Klotrimazol kan altså ikke utelukkes som årsak.

Thomas og medarbeidere beskriver i en artikkel et kasus der en 60 år gammel mann med en øreinfeksjon ble behandlet med en krem inneholdende triamcinolon, neomycin, gramicidin og nystatin (4). Han opplevde da en bivirkning med et forløp som hos aktuelle pasienter og med døvhet som endelig utfall. Forfatterne mistenker hjelpestoffer som mer sannsynlig årsak til ototoksisitet enn neomycin, et aminoglykosid som er kjent ototoksisk, fordi pasienten tidligere hadde fått gentamicin øredråper uten bivirkninger. Kremen inneholdt ototoksiske hjelpestoffer som benzylalkohol og propylenglykol og krem blir liggende mye lenger i øret enn øredråper. Dermed får ototoksiske stoffer virke lenger.

Flere forfattere nevner at risiko for toksisitet ved bruk av ’utradisjonelle’ formuleringer først og fremst er tilstede der trommehinnen ikke er tett slik at partikler fra krem, salve eller gel kan gi inflammasjon med utvikling av granulert vev i midtøret (5). Etter operative inngrep er det rimelig å anta at trommehinnen ikke er helt tett den første tiden. Det samme vil selvsagt også gjelde en perforert trommehinne.

Dyckhoff og medarbeidere diskuterer antimykotisk behandling av otomykose med perforert trommehinne. De poengterer sterkt at det ikke bør brukes preparater med innhold av hjelpestoffer til dette og anbefaler en vandig ukonservert løsning av mikonazol (som også virker på enkelte aspergillusarter) eller klotrimazol 1 % i ukonservert jordnøttolje (5). I Storbritannia selger Bayer Canesten dråper som inneholder klotrimazol i makrogol 400 (6).

Når det gjelder Terra-Cortril Polymyxin B øredråper, har ikke innholdsstoffene i dette preparatet vært assosiert med ototoksisitet. Dråpene inneholder aluminiumtristearat og parafin som hjelpestoffer (7).

Dokumentasjonen for ototoksisitet av benzylalkohol er svært begrenset og synes kun å være vist i dyrestudier og da for toluen som metaboliseres til benzylalkohol (8). Disse dyrestudiene viser forskjell i sensitivitet mellom dyrearter. Benzylalkohol er også nevrotoksisk, og dette er spesielt problematisk hos små barn som ikke har et godt utviklet avgiftningssystem eller for pasienter som har polymorfisme i enzymet alkoholdehydrogenase som skal omdanne benzylalkohol til benzoesyre (9). 

Hva kan vi lære av dette? Preparater kan inneholde hjelpestoffer som kan være toksiske og formuleringen selv kan også være uheldig. På det norske markedet er det per i dag ingen antimykotika som er godkjent for bruk i øret. Bruk av klotrimazol eller andre antimykotika er derfor bruk utenfor godkjent indikasjon. I tilfeller som de vi har fått meldt kan flere forhold være årsak til døvhet: klotrimazol, benzylalkohol, kremformuleringen og det forhold at kremen ble liggende under tett bandasje i flere dager. Tilfellene over viser at å bruke preparatformuleringer beregnet for utvortes bruk i øret kan ha alvorlige konsekvenser hvis trommehinnen er perforert eller på annen måte er utett.