Avføringsmidler er en legemiddelgruppe hvor en ikke ubetydelig andel av omsetningen skjer via håndkjøp. I Folkehelseinstituttets rapport om legemiddelforbruket i Norge angis salget av legemidler i ATC-gruppe A06A i 2014 til 171,4 millioner NOK (AUP). Dette omfatter salg til apotek, sykehus, sykehjem og dagligvarehandelen (1). I Reseptregisteret finner man at omsetningen av disse legemidlene på resept utgjør bare 38,9 millioner (2). God kunnskap om de aktuelle legemidlene og deres problemområder er en forutsetning for god rådgivning om bruk av avføringsmidler. Farmasøyten har nødvendigvis en viktig rolle.

Forstoppelse kjennetegnes av sjelden avføring med subjektivt besvær. En vanlig definisjon på kronisk obstipasjon er færre enn tre tømninger i uken og hard/knollet konsistens på avføringen. Selv om ikke-medikamentelle tiltak ligger utenfor tema for denne artikkelen, er det likevel på sin plass å presisere at forhold knyttet til kosthold, væskeinntak, fysisk aktivitet og toalettvaner kan forklare obstipasjonsplagene hos mange pasienter og at disse forhold derfor alltid skal adresseres før pasienter med kroniske obstipasjonsplager starter behandling med avføringsmidler. Hos noen pasienter er forstoppelse en konsekvens av annen sykdom. Dette kan være sykdommer som påvirker elektrolyttbalansen, hormoner av betydning for tarmfunksjonen eller tarmen direkte. I tillegg kan en lang rekke legemidler gi forstoppelse. Eksempler kan være opioider, diuretika og legemidler med antikolinerge effekter (3).

Hvilke typer avføringsmidler finnes?

Osmotisk virkende midler
Av osmotisk virkende midler omtales her laktulose og makrogoler. Laktulose er et disakkarid som spaltes i tykktarmen til lavmolekylære organiske syrer. Dette øker det osmotiske trykket i tykktarmen, hvilket binder vann og gir en avførende effekt. Det kan ta flere dager (2-3 dager) før behandlingseffekt oppnås. Makrogoler er lange lineære polymerer, også kjent som polyetylenglykoler. En Cochrane gjennomgang fra 2010 fant at polyetylenglykol gjennomgående ga bedre effekt enn laktulose og derfor bør foretrekkes. RELIS har tidligere konkludert med at makrogoler er godt tolerert selv ved lang tids bruk og at elektrolyttnivåene i liten grad påvirkes. De vanligste bivirkninger ved bruk av laktulose og makrogoler er oppblåsthet (meteorisme) og luftsmerter, spesielt i starten av behandlingen. For begge legemidlene gjelder at tilstrekkelig væskeinntak er viktig for å oppnå ønsket effekt (3-5).

Volumøkende midler
Loppefrø (Ispaghula) finnes som registrert legemiddel, men også som handelsvare. Til denne gruppen avføringsmidler hører også produkter av linfrø og hvetekli som utelukkende omsettes som handelsvare. Disse midlene sveller og binder vann i tarmen. Dette øker volumet på tarminnholdet og stimulerer peristaltikken. For volumøkende midler er samtidig inntak av rikelig væske helt avgjørende for å oppnå ønsket effekt. Ved utilstrekkelig væskeinntak kan midlene bidra til intestinal obstruksjon. Som for osmotisk virkende midler kan det ta flere dager før behandlingseffekt oppnås og de vanligste bivirkningene er oppblåsthet og luftsmerter (3, 6, 7).

Bløtgjørende midler
Parafin har vært brukt i lang tid som et mykgjørende og smørende avføringsmiddel. Til tross for dette finnes det lite systematisk kunnskap om bruk, bivirkninger og langtidseffekter. Salgstall for de siste årene tyder likevel på at bruken av parafinemulsjon som avføringsmiddel er økende (8). Parafin virker lokalt i tarmen ved å smøre avføringen, og er stort sett godt tolerert. Det har lenge vært antatt at parafin kan påvirke opptaket av fettløselige vitaminer, men dokumentasjonen for dette er svak. RELIS har tidligere konkludert med at dette neppe er klinisk relevant ved kort tids bruk og at en slik sammenheng heller ikke er dokumentert ved langtidsbruk. I motsetning til osmotisk virkende laksantia er effekten trolig uavhengig av pasientens hydreringsgrad. Parafin kan derfor være et mulig alternativ til pasienter hvor det er vanskelig å etablere tilstrekkelig væskeinntak eller hos pasienter på væskerestriksjon. Høye doser parafin kan øke risikoen for avføringslekkasje (6, 9).

Kontaktlaksantia
Som kontaktlaksantia brukes i Norge i all hovedsak sennaglykosider, bisakodyl og natriumpikosulfat. Den primære effekten medieres via endret elektrolyttransport over tarmveggen, men også økt tarmpassasje bidrar til legemidlenes effekt. Senna (Cassia senna) regnes gjerne som en av våre eldste medisinske urter og er beskrevet brukt helt tilbake til det 9. århundre. Bisakodyl og natriumpikosulfat har også vært i bruk i mer enn 50 år. På tross av begrenset dokumentasjon i form av kliniske studier er dette altså velprøvde legemidler med en godt kjent effekt- og bivirkningsprofil. Ved kortvarig bruk ses hovedsakelig bivirkninger fra mage-tarm-systemet som magesmerter, kramper, kvalme og diaré, men ved langtidsbruk kan legemidlene gi opphav til elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi) (3).

Klystermidler
Klystermidlene virker hovedsakelig gjennom lokal osmotisk effekt i endetarmen, gir en rask effekt og relativt få bivirkninger ved kortvarig bruk. Blodtrykksfall og bradykardi er sett hos eldre. I tillegg kan klysterbehandling gi mekanisk skade av tarmveggen og langtidsbruk bør derfor unngås (3, 7).

Midler ved opioidindusert forstoppelse
Forstoppelse er en så vanlig og påregnet bivirkning av opioider at det anses som en kunstfeil å forskrive opioider uten samtidig å starte medikamentell obstipasjonsprofylakse (Unntak finnes men disse er få og spesielle). Alle typer avføringsmidler beskrevet så langt i artikkelen kan være aktuelle. Kontaktlaksantia bør fortrinnsvis bare brukes en til to ganger per uke og kombineres med fast behandling med bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler. Opioidantagonister som bare virker utenfor blod-hjernebarrieren kan være et alternativ i vanskelige tilfeller. Metylnaltrekson og naloksegol har begge indikasjon ved opioidindusert forstoppelse hos voksne pasienter som har hatt inadekvat respons på laksantia. Effekten er imidlertid moderat og preparatene har bivirkninger (10, 11).

Midler med serotoninreseptormediert lakserende effekt
Prukaloprid er en serotoninreseptoragonist godkjent til symptomatisk behandling av kronisk forstoppelse hos voksne der laksativer ikke gir tilstrekkelig lindring. Effekten er imidlertid moderat og bivirkningsprofilen (spesielt med hensyn på kardiovaskulær risiko) mangelfullt undersøkt. Prukaloprid har derfor de siste tre årene vært oppført på det franske uavhengige tidsskriftet Prescrire’s liste over legemidler som bør unngås (12).

Problemområder med kontaktlaksantia

Når overforbruk av kontaktlaksantia vurderes som et betydelig problem skyldes dette både at vedvarende bruk gir forstyrrelser av tarmfunksjonen, som det kan ta lang tid å restituere etter at laksantiabruken har opphørt, men også et relativt omfattende feilbruk av kontaktlaksantia hos pasienter med ulike grader og former av spiseforstyrrelser (13).

Vedvarende forstyrrelser av tarmfunksjonen
Ved langvarig bruk av kontaktlaksantia må en vesentlig svekkelse av normal tarmfunksjon påregnes, og brå seponering må ventes å gi obstipasjon i løpet av kort tid. RELIS har tidligere konkludert med at det ikke finnes noen allment anbefalt og testet retningslinje for seponering av avføringsmidler etter langvarig bruk, men ettersom det overordnede målet er å få avsluttet bruk av avføringsmidler og å få i gang en normal tarmfunksjon bør stimulerende midler seponeres og erstattes med fiber og osmotisk virkende midler. I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell presiseres viktigheten av fokus på ikke-medikamentelle tiltak som kostholdsomlegging, økt væskeinntak og økt fysisk aktivitet. Doseringen av volumøkende og osmotisk virkende laksantia må individualiseres og avvenningen fra sekretorisk stimulerende midler bør skje gradvis over uker. En langvarig behandlingsplan med tett oppfølging av forskjellige typer intervensjoner, herunder psykoterapi/motivasjonsstøtte kan være nødvendig (3, 13, 14).

Elektrolyttforstyrrelser
Med overforbruk av kontaktlaksantia følger kronisk diaré og tap av elektrolytter. Det er særlig tap av kalium som gir symptomgivende bivirkninger i form av slapphet og muskelsvakhet. Ubehandlet kan hypokalemi gi hypoventilasjon og etter hvert hjertearytmier (13).

Spiseforstyrrelser
Spiseforstyrrelser er sannsynligvis også i Norge den viktigste årsaken til misbruk av avføringsmidler. Fra andre land er det rapportert at 10-60% av pasienter i denne gruppen misbruker laksantia. Dehydrering og lite matinntak gjør at mange pasienter med spiseforstyrrelser vil utvikle forstoppelse, og dette kan være inngangen til et overforbruk. En feilaktig oppfatning om at avføringsmidler gjør at man kvitter seg med maten og derved hindrer opptak av kalorier antas imidlertid å være en minst like viktig faktor. Laksantia virker i tykktarmen, mens næringsopptaket i all hovedsak foregår i tynntarmen og studier har derfor vist at bruk av laksantia bare reduserer absorpsjonen av næringsstoffer med om lag 12%. Vekttapet man kan oppnå som følge av laksantiabruk skyldes i all hovedsak tap av væske. Denne dehydreringen vil kroppen søke å kompensere med å holde tilbake væske og pasientene opplever derfor ofte ødemdannelse og rask vektoppgang igjen når laksantiabruken opphører. Mange pasienter vil oppfatte disse endringene som bevis for at avføringsmidlet gir ønsket effekt, og man har derved etablert en ond sirkel som kan gi eskalerende misbruk av laksantia og høy risiko for alvorlige elektrolyttforstyrrelser (13).

Spesielle pasientgrupper

Barn
Det er store forskjeller når det gjelder hvor ofte barn har avføring. Dersom det er svært ofte eller veldig sjelden, kan det være tegn på forstoppelse. Det er ikke uvanlig at forstoppelse er forbundet med at barnet ”bæsjer seg ut” (enkoprese). Hvis hard avføring blir liggende som en propp ytterst i endetarmen, vil den normale trangen til avføring bli undertrykket. Kun flytende masse kan passere proppen, og barnet kan lekke avføring. Utpressing av hard og/eller stor avføring medfører risiko for sprekkdannelse i endetarmen (analfissur). Dette kan gi en ond sirkel hvor barnet undertrykker trangen til å tømme seg for å unngå smerter, og problemet med forstoppelse forverres (15).

Forekomsten av forstoppelse og enkoprese er høyest i 2-4 års alderen. Den er lik blant gutter og jenter, men fra 5-årsalderen er lekkasje tre ganger så vanlig hos gutter som hos jenter. Opptil en tredjedel av barn i alderen 6-12 år rapporterer å ha opplevd forstoppelse. I 90-95 % av tilfellene med forstoppelse hos barn finner man ingen organisk årsak. Akutt forstoppelse kan oppstå ved feber, reiser og dårlige toalettforhold (f.eks. på skoler). Enkelte barn ”har ikke tid” til å gå på do, og tilbakeholdelsesadferd og dårlige toalettvaner kan føre til forstoppelse (15).

Det finnes i liten grad evidensbasert kunnskap angående behandling av obstipasjon hos barn (15-17). Anbefalinger er i stor grad basert på klinisk erfaring. Ifølge Norsk Legehåndbok (NEL) er det en gjennomgående tendens til underbehandling av barn både når det gjelder mengde laksantia og varighet av behandling (15). Noen barn kan ha behov for å bruke laksantia i flere år (18,19).

Sentralt i behandlingen av forstoppelse hos barn er innføring av faste avføringsvaner (15, 20). Kosthold (fiber, tilstrekkelig drikke) og fysisk aktivitet er viktig for å unngå tilbakefall, men det er ikke tilstrekkelig hvis barnet først har blitt forstoppet. Mål for behandlingen er tom rektum som vil gi signal om avføringstrang når den fylles med avføring, og å gjenskape avføringsvaner som gjør avføringen myk og passasjen problemfri. Ved svær obstipasjon er det viktig å tømme tarmen nedenfra før man starter med peroral tømming for å unngå magesmerter (20). Hos barn med hard avføring kan miniklyster brukes i en startfase for å få løst eventuelle avføringspropper i endetarmen. Gjentatt bruk bør unngås, og bruk utover 1-2 ganger bør avtales med lege (21).

Laktulose kan gis fra spedbarnsalder, og maltekstrakt kan være nyttig hos spedbarn som får morsmelkerstatning (15,16,20). I brosjyre fra Apotekforeningen angis at ved bruk av andre avførende legemidler hos barn, bør dette avtales med lege (21).

RELIS har hatt flere spørsmål angående bruk av makrogol (polyetylenglykol) til barn. Det har de siste årene kommet økende dokumentasjon på at dette er effektiv og trygg behandling av forstoppelse hos barn, også ved kronisk forstoppelse (15, 22). Flere kilder angir makrogol som førstevalg til barn (15, 16, 19, 23). Movicol Junior (makrogol 3350 og elektrolytter) er godkjent til barn fra 2-11 år (15).

Gravide og ammende
Forstoppelse er en vanlig plage i svangerskapet og kan forekomme hos inntil 40 % av gravide kvinner. Dette skyldes at hormonelle endringer (økt progesteron) kan gi avslapning av glatt muskulatur i tarmen og dermed øke den gastrointestinale transittiden. Økt absorpsjon av vann og elektrolytter bidrar til obstipasjon. Endringer i kosthold på grunn av kvalme, redusert fysisk aktivitet og eventuelt jerntilskudd kan også medvirke. Forstoppelse kan gi smerter og andre helseplager hos gravide som kramper, hemorroider og analfissur. Behandling av forstoppelse kan bidra til å redusere slike plager. Ikke-medikamentelle tiltak bør alltid forsøkes først. Ved betydelig og vedvarende obstipasjon bør kvinnen diskutere hensiktsmessig behandling med legen sin (24,25).

Det finnes få publiserte studier angående bruk av avføringsmidler hos gravide og ammende (25-27). De fleste midlene som benyttes har imidlertid minimal systemisk absorpsjon. Ifølge tilgjengelig dokumentasjon er det ikke noe som tyder på at kortvarig bruk av avføringsmidler hos gravide, øker risiko for misdannelser eller gir uheldig påvirkning av svangerskapsforløpet (25-28). Generelt går laksantia i liten grad over i morsmelk og kan benyttes som anbefalt hos kvinner som ammer (25, 29, 30).

Apotekforeningen anbefaler at lege kontaktes dersom gravide har behov for andre avførende midler enn laktulose, loppefrø eller enkelte behandlinger med miniklyster. Det angis at ammende i tillegg kan benytte kortvarig bruk av tarmstimulerende midler (maksimum 1-2 uker) uten å kontakte lege (31).

Eldre
Obstipasjon er svært hyppig hos skrøpelige eldre pasienter. I studier er daglig bruk av laksantia sett hos 10-18 % av hjemmeboende eldre og hos 74 % i sykehjem. Symptomer på obstipasjon hos geriatriske pasienter er ofte ukarakteristiske, f.eks. funksjonssvikt, redusert allmenntilstand, vekttap, abdominale og/eller rektale smerter, oppblåst mage, kvalme, nedsatt matlyst, avføringsinkontinens og urinretensjon. Årsak til forstoppelse hos denne pasientgruppen er ofte multifaktoriell. Eksempler på risikofaktorer er redusert mobilitet, dehydrering, lavt inntak av kostfiber, depresjon, metabolske forstyrrelser (f.eks. hypotyreose, hypokalemi, uremi), sykdommer som påvirker nervesystemet (f.eks. demens, parkinsons sykdom, diabetes mellitus) og inntak av legemidler (f.eks. antikolinerge legemidler, opioider, jern). I tillegg kan dårlig tilgang til toalett, mangel på privatliv og skjerming i institusjon ha betydning (32-34).

Mange eldre har vanskelig for å kjenne tørste, og da de ofte blir behandlet med diuretika, er de særlig følsomme for å komme i negativ vannbalanse. De kan ikke konsentrere urinen like effektivt som yngre og er avhengige av å kunne produsere en større urinmengde. Økning av væskeinntak kan oppleves problematisk fordi det kan medføre behov for hyppigere toalettbesøk og forverre urininkontinens. Mangelfull væsketilførsel kan imidlertid gi dehydrering og forstoppelse (35).

Bruk av avføringsmidler hos eldre må individualiseres på bakgrunn av sykehistorie, komorbiditet, legemiddelinteraksjoner og bivirkninger (34). Ved behandling skiller man i hovedsak mellom langsom passasje i kolon og tilstopping av rektum (33). Ved langsom passasje vil pasienten ofte føle seg oppfylt i magen. Ifølge Wyller er behandlingen primært romoppfyllende laksantia i kombinasjon med væske, eventuelt laktulose. Ved manglende effekt kan kontaktlaksantia gis en til to kvelder i uken. Hvis ikke pasienten tømmer seg påfølgende formiddag, kan det gis bisakodyl stikkpille eller dokusatnatrium klyster (32). Ved rektumobstipasjon er det som regel mest effektivt å få tømt tarmen med lokalt virkende midler (stikkpiller eller klyster) (33). Deretter kan det eventuelt suppleres med perorale midler, først og fremst laktulose. Bløtgjørende laksantia kan benyttes hvis avføringen er hard. Flytende parafin peroralt bør unngås til pasienter med oppkasttendenser eller svelgvansker, f.eks. etter slag eller ved andre nevrologiske tilstander (36). UpToDate angir at lavdose polyetylenglykol (makrogol) er vist å være både effektivt og godt tolerert hos eldre pasienter (34).

HOVEDBUDSKAP

• Tilstrekkelig væskeinntak er viktig ved bruk av laktulose, makrogoler og fiberpreparater.
• Overforbruk av kontaktlaksantia gir svekkelse av normal tarmfunksjon. Tett oppfølging og flere typer intervensjoner anbefales når behandlingen skal trappes ned og avsluttes.
• Forstoppelsesplager kan være legemiddelutløst. Oftest gjelder dette opioider, diuretika og legemidler med antikolinerge effekter som psykofarmaka, førstegenerasjons antihistaminer og urinveisspasmolytika.
• Behandling av forstoppelse bør individualiseres basert på vurdering av årsaksforhold hos den enkelte pasient.
• Bruk av laksantia hos spesielle pasientgrupper som barn, gravide/ammende og eldre, bør i mange tilfeller vurderes og følges opp av lege.