Sammendrag
Myggmidler er utviklet for å forhindre myggstikk og vektorbåren smitte. Dietyltoluamid (DEET) anses for å være det mest effektive myggmiddelet og brukes anslagsvis av 200 millioner mennesker hvert år. DEET kan en sjelden gang medføre kutane og systemiske reaksjoner. Riktig bruk er en forutsetning for effekt og sikkerhet. Artikkelen gir en oversikt over DEET, potensielt helseskadelige virkninger og anbefalt bruk.

Illustrasjon: Øystein Horgmo (fotografmester, Universitetet i Oslo).

Det finnes et stort antall stikkmyggarter i Norge. Hunnmyggen blant disse suger blod for å kunne legge egg. Myggstikk gir pruritiske papler, men er ellers forbundet med liten helserisiko. Bruk av myggmiddel er likevel utbredt for å hindre irritasjonen og ubehaget myggen medfører. Dietyltoluamid (DEET) er det mest brukte myggmiddelet og er lett tilgjengelig i ulike konsentrasjoner og applikasjonsformer.

Da både bruk og feilbruk av DEET kan være helseskadelig, bør man vurdere indikasjonen for dets anvendelse, samt utvise forsiktighet blant enkelte pasientgrupper. På den andre siden er bruk av DEET ofte indisert – spesielt i verdensdeler der myggen er vektor for farlige tropesykdommer. Der veier risikoen for vektorbåren smitte langt tyngre enn risikoen ved DEET-bruk.

Ettersom sesongbetont bruk av DEET er vanlig i Norge, og anbefales ved en rekke utenlandsreiser, er det verdt å vite noe om virkestoffet og hvordan det bør brukes. Artikkelen baserer seg på en litteraturgjennomgang og er rettet mot fastleger, legevaktsleger, barneleger og hudleger.

Dietyltoluamid (DEET)
DEET ble utviklet på 40- og 50-tallet som et resultat av at amerikanske militære var utplassert i verdensdeler med høy risiko for myggbåren sykdom, og har siden da vært ansett som det mest effektive myggmiddelet (1, 2). Det finnes ulike teorier for virkningsmekanismen til DEET, blant annet: 1) Middelet fungerer ved å forstyrre myggens antenner og lokaliseringsevne og/eller (2) fordampet DEET skaper en avstøtende luktbarriere for myggen (1, 2).

I dag finnes det et stort utvalg DEET-produkter med varierende konsentrasjon (5-100 %) og applikasjonsformer (spray, lotion, (sol)krem, olje, roll-on, våtservietter, m.m.) (2, 3). I en periode på 2000-tallet var det forbudt å omsette insektmidler med DEET-innhold høyere enn 20 % i Norge. Bakgrunnen for forbudet var en føre-var-holdning for å beskytte forbrukerne, da man på dette tidspunktet ikke hadde en ordning for godkjenning av enkeltproduktene. Flere tok til orde for at denne grensen var problematisk, særlig med hensyn til reiser til malariaendemiske områder (4, 5). I 2010 medførte implementering av EØS-regelverk en oppheving av 20 %-grensen. Flere produkter med opptil 50 % DEET er nå godkjent i Norge, men for produkter over 20 % er det gitt restriksjoner med hensyn til bruk hos barn, gravide og ammende (6). I utlandet er produkter med enda høyere DEET-konsentrasjon tilgjengelig.

Kutane reaksjoner
Etter at DEET har blitt applisert på huden, vil virkestoffet til dels absorberes transdermalt, dels retineres i huden og dels fordampe (7). Gitt riktig bruk, anses applisering for å være trygt (2). Det finnes derimot kasuistikker som beskriver kutane reaksjoner – både irritativt kontakteksem (8-11) og allergisk kontakturtikaria (12-15). Publikasjonene som rapporterer irritativt kontakteksem beskriver uttalte erytematøse, vesikulobulløse, erosive og tidvis arrdannende hudforandringer svarende til fleksurale hudområder – spesielt albuegropen. Sett i lys av det store DEET-forbruket i verden de siste 70 år, er antallet kasuistikker med kutane reaksjoner likevel fåtallige og dokumentasjonen anekdotisk. I tillegg utgjør hovedparten av de publiserte kasuistikkene gode eksempler på feil bruk av myggmiddelet, hvor produkter med høy DEET-konsentrasjon har blitt applisert på fleksurale hudområder eller hud dekket av tøy. Mange har også sovet med produktene på huden.

Systemiske reaksjoner
Av de mistenkte systemiske reaksjonene på DEET, er det nevrologiske bivirkninger som kramper og encefalopati som har fått mest oppmerksomhet. Slike reaksjoner er svært sjeldne, og i flere av de publiserte kasuistikkene vanskeliggjøres vurderingen av årsakssammenheng av uklarheter i hendelsesforløpet: Differensialdiagnoser har vært manglende undersøkt og det har vært mistanke om feilbruk, intensjonelt peroralt inntak eller samtidig overdosering med legemidler/rusmidler (2, 16, 17). Alvorlige, dramatiske forløp, særlig hos barn, gjør at det likevel er viktig å være oppmerksom på muligheten for slike reaksjoner. Blant andre rapporterte systemiske bivirkninger nevnes også hodepine, svimmelhet og kvalme (3, 18).

Anbefalt bruk av DEET
Styrke
Virketiden av DEET avhenger av konsentrasjon, mengde og myggart. Temperatur, svette, vasking og mekanisk slitasje er andre forhold som kan redusere virketiden og kreve gjentatt applisering (19, 20).

Folkehelseinstituttet (FHI) angir at i konsentrasjoner under 20 % beskytter DEET i 1-3 timer, mens ved bruk av høyere konsentrasjoner (50 %) varer beskyttelsen opp mot 12 timer (21). Amerikanske smittevernmyndigheter (CDC) oppgir at varigheten av myggmidlenes effekt når et tak ved konsentrasjon på 50 % (22). Ved bruk av konsentrasjoner ned mot 20 %, må man altså applisere DEET hyppig. I tillegg er det viktig å applisere tilstrekkelig mengde: I en studie med 200 personer som aktivt søkte råd om beskyttelse ved reise til endemiske områder for myggbåren sykdom, registrerte man at samtlige appliserte vesentlig mindre enn hva som trengs for god effekt (19).

Aldersgrense
Barn absorberer forholdsvis mer av det som appliseres på huden enn voksne. Det er derfor en generell anbefaling at myggmidler må brukes med større forsiktighet hos barn. Det er derimot ingen internasjonal konsensus hva angår aldersgrenser og konsentrasjonsanbefalinger. CDC angir at de fleste insektmidler kan brukes hos barn over to måneder (22). UpToDate oppgir at myggmidler med 10-30 % DEET synes trygt og effektivt hos barn eldre enn to måneder, forutsatt at produktene brukes som anbefalt (23). British National Formulary (BNF) for Children oppgir at myggmidler med 20-50 % DEET synes trygt og effektivt hos barn eldre enn to måneder (24). FHI angir at det til barn bør velges lavere konsentrasjoner enn det som anbefales til voksne (21). Dette er også i tråd med produktgodkjenningene hvor produkter med de laveste DEET-konsentrasjonene er godkjent for bruk på barn ned til 2 år, mens produkter med 50 % DEET kun anbefales brukt til voksne (6).

Vi mener det er rimelig å fortolke og praktisere de ulike anbefalingene utfra risikoen for vektorbåren smitte i området man oppholder seg. I Norge bør man følge produsentens anvisninger og ikke anvende de mest konsentrerte produktene på barn. Ved reise til områder med smitterisiko kan mer konsentrerte produkter også tilrådes til barn og unge.

Graviditet og amming
I den norske produktgodkjenningen av myggmidler med mer enn 20 % DEET angis det at produktene ikke bør brukes av gravide og ammende (25). Det er ingen konkret vitenskapelig dokumentasjon for disse restriksjonene, men dette er en vanlig tilnærming når produsenten ikke kan dokumentere fravær av risiko. I retningslinjene fra FHI, UpToDate og CDC er det ingen restriksjoner for bruk av myggmidler med DEET til gravide og ammende. Generelt anbefales ammende å unngå applisering på områder som kan føre til at diebarnet får midlet i seg.

Det foreligger én randomisert, dobbeltblindet studie på bruk av DEET hvor 449 av 897 gravide i andre og tredje trimester appliserte 1,7 g DEET daglig fram til fødsel. Det ble ikke observert negative effekter på overlevelse, vekst eller utvikling det første leveåret. DEET ble funnet i navlestrengsblod hos 8 % (26).

Applisering
DEET bør appliseres på eksponert hud og ikke brukes under klær. Periorbitale, periorale og fleksurale hudområder bør unngås, samt hendene til barn (for å begrense overføring til munn og øyne). Hos barn kan myggmiddelet i større grad påføres klærnes utside. Når man kommer innendørs og risikoen for myggstikk opphører, bør huden vaskes med såpe og vann. Det er ikke anbefalt å sove med DEET-produkter på huden (22).

DEET og solkrem
Myggmiddel og solkrem kombineres til stadighet. Den transdermale penetrasjonen av DEET seksdobles dersom myggmiddelet påføres under solkrem (2, 27). Samtidig applisering av DEET og oksybenzon-baserte solkremer, øker den transdermale penetrasjonen av begge virkestoffene (27), og reduserer solkremens effekt (2, 27). Dersom man ønsker å kombinere DEET og solkrem, er det anbefalt å applisere solkrem først, vente til solkremen har trukket inn, og deretter applisere myggmiddelet (27).

Hovedbudskap
• Dietyltoluamid (DEET) er veldokumentert og trygt, men både kutane og systemiske bivirkninger er rapportert i sjeldne tilfeller
• DEET er spesielt indisert ved opphold i områder med risiko for myggbåren sykdom
• Tilbakeholdenhet med DEET anbefales i første trimester og på de minste barna
• DEET bør appliseres på eksponert hud, men periorbitale, periorale og fleksurale hudområder bør unngås
• Myggmiddelet vaskes av med såpe og vann
• DEET bør appliseres etter solkrem

Interessekonflikter: Ingen interessekonflikter for noen av forfatterne.

Referanser

1. Katz TM, Miller JH, Hebert AA. Insect repellents: Historical perspectives and new developments. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):865-71.
2. Nguyen QD, Vu MN, Hebert AA. Insect Repellents: An Updated Review for the Clinician. J Am Acad Dermatol. 2018;S0190-9622(18)32824-X
3. Osimitz TG, Murphy JV, Fell LA, Page B. Adverse events associated with the use of insect repellents containing N,N-diethyl-m-toluamide (DEET). Regul Toxicol Pharmacol. 2010;56(1):93-9.
4. Rysstad O, Skjeie H. [Different advice about non-medical malaria prophylaxis]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(1):82.
5. Stubhaug T. DEET som malariaprofylakse – er norske retningslinjer hensiktsmessige? University of Oslo. https://www.duo.uio.no/handle/10852/28934/ Lest 06.05.20
6. Agency EC. Information On Chemicals: European Union; 2020. https://echa.europa.eu/information-on-chemicals/biocidal-active-substances/ Lest 14.05.20
7. Spencer TS, Hill JA, Feldmann RJ, Maibach HI. Evaporation of diethyltoluamide from human skin in vivo and in vitro. J Invest Dermatol. 1979;72(6):317-9.
8. Lamberg SI, Mulrennan JA, Jr. Bullous reaction to diethyl toluamide (DEET). Resembling a blistering insect eruption. Arch Dermatol. 1969;100(5):582-6.
9. Amichai B, Lazarov A, Halevy S. Contact dermatitis from diethyltoluamide. Contact Dermatitis. 1994;30(3):188.
10. McKinlay JR, Ross V, Barrett TL. Vesiculobullous reaction to diethyltoluamide revisited. Cutis. 1998;62(1):44.
11. Reuveni H, Yagupsky P. Diethyltoluamide-containing insect repellent: Adverse effects in worldwide use. Arch Dermatol. 1982;118(8):582-3.
12. Shutty B, Swender D, Chernin L, Tcheurekdjian H, Hostoffer R. Insect repellents and contact urticaria: Differential response to DEET and picaridin. Cutis. 2013;91(6):280-2.
13. Vozmediano JM, Armario J, Gonzalez-Cabrerizo A. Immunologic contact urticaria from diethyltoluamide. Int J Dermatol. 2000;39(11):876-7.
14. von Mayenburg J, Rakoski J. Contact urticaria to diethyltoluamide. Contact Dermatitis. 1983;9(2):171.
15. Maibach HI, Johnson HL. Contact urticaria syndrome. Contact urticaria to diethyltoluamide (immediate-type hypersensitivity). Arch Dermatol. 1975;111(6):726-30.
16. Chen-Hussey V, Behrens R, Logan JG. Assessment of methods used to determine the safety of the topical insect repellent N,N-diethyl-m-toluamide (DEET). Parasit Vectors. 2014;7:173.
17. Swale DR, Bloomquist JR. Is DEET a dangerous neurotoxicant? Pest Manag Sci. 2019;75(8):2068-70.
18. Sudakin DL, Trevathan WR. DEET: A review and update of safety and risk in the general population. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(6):831-9.
19. Hasler T, Fehr J, Held U, Schlagenhauf P. Use of repellents by travellers: A randomised, quantitative analysis of applied dosage and an evaluation of knowledge, Attitudes and Practices (KAP). Travel Med Infect Dis. 2019;28:27-33.
20. Rodriguez J, Maibach HI. Percutaneous penetration and pharmacodynamics: Wash-in and wash-off of sunscreen and insect repellent. J Dermatolog Treat. 2016;27(1):11-8.
21. Folkehelseinstituttet. Malariaveilederen. Forebygging mot myggstikk 2014. https://www.fhi.no/nettpub/malariaveilederen/bakgrunnsinformasjon/3.6-forebygging-mot-myggstikk/ Lest 06.05.20
22. Prevention CfDCa. Mosquitoes, Ticks & Other Arthropods 2019. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/noninfectious-health-risks/mosquitoes-ticks-and-other-arthropods/ Lest 06.05.20
23. UpToDate. Prevention of arthropod and insect bites: Repellents and other measures 2019. https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-arthropod-and-insect-bites-repellents-and-other-measures/ Lest 06.05.20
24. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children 2019-2020. London: Pharmaceutical Press, 2019.
25. RELIS. Myggmiddel med dietyltoluamid (DEET) til gravide. http://test.relis.no/sporsmal_og_svar/6-7155/ Lest 14.05.20
26. McGready R, Hamilton KA, Simpson JA, Cho T, Luxemburger C, Edwards R, et al. Safety of the insect repellent N,N-diethyl-M-toluamide (DEET) in pregnancy. Am J Trop Med Hyg. 2001;65(4):285-9.
27. Gu X, Wang T, Collins DM, Kasichayanula S, Burczynski FJ. In vitro evaluation of concurrent use of commercially available insect repellent and sunscreen preparations. Br J Dermatol. 2005;152(6):1263-7.