Svar
Ifølge en artikkel i Den norske tannlegeforenings tidende opplever 90% av allmennpraktiserende tannleger fra tid til annen anestesiproblemer ved vanlig konserverende tannbehandling (1). Manglende effekt angis å være relativt vanlig, spesielt ved ledningsanestesi i underkjevens molarområde. Ledningsanestesi anses som teknisk mer vanskelig enn infiltrasjonsanestesi. Ved ledningsanestesi settes lokalbedøvelse rundt nervene som innerverer det aktuelle området.

Det finnes flere teorier for manglende effekt av lokalanestesi ved tannbehandling (1, 2). Disse kan være relatert til legemiddel, behandler eller pasient. Det antas at samme prinsipper vil være aktuelle også for lokalanestesi ved andre typer inngrep.

Legemiddel
Ved korrekt bruk vil dagens lokalanestetika som regel gi pålitelig effekt (2). Forskjeller mellom substansene i molekylstruktur og kjemiske egenskaper kan imidlertid gi ulike kliniske egenskaper (3). Lokalanestetika består typisk av en hydrofil tertiær aminogruppe som er bundet til en lipofil ester eller et amid (4). På grunn av flere allergiske reaksjoner med estere, benyttes hovedsakelig amider (1, 4). Substanser med økt lipidløselighet gir bedre diffusjon over cellemembraner og forsterker anestesieffekten (1, 3, 5). Alle lokalanestetika er svake baser. Lav pKA verdi gir større andel ikke ionisert base ved pH 7,4 (normalt vev), og det resulterer i hurtigere tilslag av anestesimidlet. Økt reseptorbinding gir lengre varighet av anestesi. Tilsetning av vasokonstriktor (adrenalin eller felypressin) forsinker absorpsjonen, gir færre systemiske bivirkninger og øker blokadens intensitet og virketid (6).

Produktfeil kan noen ganger forekomme for legemidler, men da ville vi forvente at flere pasienter opplevde manglende effekt av samme batchnummer. Den aktuelle pasienten har også prøvd flere ulike lokalanestetika uten effekt.

Behandler
Behandlers valg av type lokalanestetika, dose og injeksjonsteknikk kan ha betydning for effekten (2). Blokadens kvalitet er blant annet avhengig av hvor nær nerven anestesimidlet er deponert og konsentrasjonen på virkestedet (6).

Pasient
Frykt for tannbehandling kan påvirke effekt av lokalanestetika (1, 2). Ubehag ved syn av nåler eller generell nålefobi, behandlingslyder, lukt eller negative forestillinger om tannbehandling reduserer pasientens smerteterskel. Rotbehandling er ofte forbundet med frykt for smerte og påvirker grad av anestesitilslag. Pasienter med tidligere lokalanestesiproblemer opplever hyppigere behandlingssvikt.

Manglende effekt av lokalanestesi antas også å kunne skyldes anatomiske forhold hos den enkelte pasient med atypisk forløp av nerver (2, 7). Blokadens kvalitet kan påvirkes av egenskaper til nerven som ønskes påvirket (type, tykkelse, myelinisering m.m.) (6).

Ved inflammasjon og infeksjoner i vev synker pH (1, 2, 5). Dette gir mindre mengde ikke ionisert legemiddel, reduserer diffusjon over cellemembraner og kan føre til dårligere effekt. Vasodilatasjon og økt blodtilførsel ved inflammasjon kan også føre til at lokalanestetika fjernes raskere fra virkestedet. Inflammasjonsmediatorer som blant annet bradykinin, serotonin og prostaglandin E2 (PGE2) har to effekter på smertereseptorer (nosiseptorer). De kan aktivere og sensitivisere nosiseptorer, samt endre deres strukturelle egenskaper. PGE2 kan redusere nosiseptorens smerteterskel slik at lavterskelstimuli gir smerte. Perifer smertereseptorsensitivisering og aktivering synes å redusere effekten av lokalanestetika. Lokal inflammasjon kan også gi endringer mer sentralt i nervesystemet. Ved en eventuell sentral overreaksjon vil pasienten fortsatt kunne oppfatte smerte til tross for at lokalanestesi blokkerer perifere nervefibre.

I en tidligere RELIS-utredning ble kirurg ved Odontologisk Fakultet konsultert angående samme problemstilling (7). Vedkommende var ikke kjent med at enkelte konsekvent opplever mangelfull effekt av lokalanestetika og hadde heller ikke sett dette i sin praksis.

Det kan forøvrig nevnes at nyere forskning tyder på at rødhårede reagerer annerledes på smerte enn personer med andre hårfarger (8). Blant annet ser de ut til å være mindre mottakelige overfor bedøvelse gjennom huden.

Kilde: RELIS database 2011; spm.nr. 203, RELIS Sør-Øst (www.relis.no/database)